癌痛规范化治疗课件

1、癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗 阿片药物的认识误区阿片药物的认识误区 1，阿片药物的依赖和成瘾 “阿片恐惧症”-包括专业医务人员也存在对严重的长期阿片耐药性的恐惧，药物依赖和成瘾的借口往往造成镇痛不足。 （Passik S.D.,Portenoy R.K.,and Ricketts S.L.,Substance abuse issues in cancer patients.Oncology,1998,12:pp.517-521）.阿片药物的依赖和成瘾阿片药物的依赖和成瘾 事实上在应用阿片缓释剂治疗时很少出现成瘾，总发生率1/1000。 根据治疗指南正确使用阿片药物能够降低发生药物依赖的风险

2、： （1）应用阿片缓释剂，以保持持久有效的血药浓度； （2）按时给药，通过合理的给药间隔达到疼痛发生前用药； （3）对长期用药患者及时追踪询问和医学观察； （4）病人应知晓疼痛治疗的个体化，找到最合适的药物剂量。阿片药物的认识误区阿片药物的认识误区 2，阿片药物不安全，易引起呼吸抑制 阿片药物引起的呼吸抑制是一种严重的副反应，但只要规范化调整药物剂量很少出现呼吸抑制，且呼吸抑制的出现可以及时解救的。况且口服缓释制剂后的血药浓度高峰远低于静脉注射。阿片药物的认识误区阿片药物的认识误区 3，阿片药物会引起顽固性便秘 便秘确实是阿片药物使用后的常见问题，但大部分可以通过应用一般导泻药缓解，不影响阿片

3、药的应用。阿片药物的认识误区阿片药物的认识误区 4，阿片药物会引起严重的恶心呕吐 实际上，阿片药物引起的恶心呕吐通常是短暂的，对症处理后即逐渐减轻。阿片药物的认识误区阿片药物的认识误区 5，阿片药物使用中会出现明显的镇静和意识模糊 只是偶发事件，规范滴定有效剂量能减少发生，根据患者的疼痛调整药物需要量，可以提高患者的认知水平。癌痛的评估癌痛的评估疼痛评估的原则疼痛评估的原则 “金标准”-患者的主诉 询问详尽的疼痛病史 仔细的体检 精神状态和有关社会心理因素 常规、量化、全面、动态评估疼痛评估的内容疼痛评估的内容 部位及范围 性质 程度 发作时的相关因素 对生活质量的影响 疼痛治疗史疼痛评估方法

4、疼痛评估方法 数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS） 简易主诉描述量表（verbal rating scale，VRS) 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 脸谱法（Wong-Baker)数字分级法数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。无痛 剧痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)o 0级： 无痛o 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰o 2级(中度

5、)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰o 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位脸谱法（Wong-Baker)神经病理性疼痛神经病理性疼痛（Neuropathic PainNeuropathic Pain，NPNP）的定义的定义外周或中枢 神经系统原发性损害或功能障碍 所导致的疼痛NPNP的痛苦程度高表现复杂多样的痛苦程度高表现复杂多样电击样痛电击样痛针刺样痛针刺样痛电击样痛电击样痛撕裂样痛撕裂样痛针刺样痛针刺样痛烧灼样痛烧灼样痛NCCN指南对疼痛评估的强调指南对疼痛评估的强调 疼痛评估是选择治疗的依据 疼痛评估需量化、综合、

6、动态、持续评估 全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的 -判断疼痛的病因和病理生理机判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）制（躯体性、内脏性或神经病理性）药物剂量的滴定药物剂量的滴定疼痛治疗的目标疼痛治疗的目标（通过药物滴定）（通过药物滴定） 迅速持续的控制疼痛迅速持续的控制疼痛 最低的副作用最低的副作用 最好的躯体和心理功能最好的躯体和心理功能 最高的患者满意度最高的患者满意度控制癌痛的标准控制癌痛的标准3-3标准标准 数字评估的疼痛强度3或达到0； 24小时疼痛危象次数3； 24小时内需要解救药物次数60%60%中度癌痛患者有效控制疼痛；奥中度癌痛患者有效控制疼痛；奥施康

7、定施康定2020毫克，毫克，750%750%中度癌痛患者有效控制疼痛。（尤其适合中度癌痛患者有效控制疼痛。（尤其适合门诊）门诊） 奥施康定滴定期间的奥施康定滴定期间的44分的疼痛按爆发痛用即释吗啡控分的疼痛按爆发痛用即释吗啡控制。制。 盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）给予给予15mg15mg口服口服即释吗啡即释吗啡( (第二轮剂量增第二轮剂量增加加50%-100%)50%-100%)2-42-4小时后小时后再评估再评估给予给予10mg10mg口口服即释吗啡服

8、即释吗啡( (第二轮开始第二轮开始重复相同剂量重复相同剂量) )未使用未使用阿片类阿片类药物的药物的患者患者阿片阿片类药类药物耐物耐受的受的患者患者初始剂量初始剂量计算前计算前2424小小时所需总量，时所需总量，转换为等效转换为等效的盐酸羟考的盐酸羟考酮缓释片，酮缓释片，给予总量的给予总量的10%10%口服盐酸羟口服盐酸羟考酮缓释片考酮缓释片10mg10mg* *1 1给药给药6060分钟分钟后再评后再评估估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评疼痛评分分4646分分疼痛疼痛评评分降至分降至03 03 分分徐建国徐建国. 2012年年5月月10日日.肿瘤肿瘤 B51

9、212个剂量周期个剂量周期后进行后续疼痛后进行后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗后续疼痛的处理后续疼痛的处理和治疗和治疗 后续剂量后续剂量初步结果显示，约初步结果显示，约60%60%的患者在第的患者在第1 1轮评估后疼痛得到满意控制，约轮评估后疼痛得到满意控制，约90%90%的患者仅需的患者仅需1212轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4 4轮（轮（4 4小时）小时）盐酸羟考酮缓释片作为滴定血药浓度图盐酸羟考酮缓释片作为滴定血药浓度图羟考酮血浆浓度变化羟考酮血浆浓度变化羟考酮浓度(ng/ml)对数标度羟考酮与阿片受体作用特点：羟考酮与阿片受体作用特点：羟考酮对受体作

10、用强于芬太尼和吗啡药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-内脏痛与内脏痛与受体受体 外周外周 受体激动剂显效而不引起中枢样的不良反应；受体激动剂显效而不引起中枢样的不良反应； 受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘；受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘； 激动剂在慢性炎症时对胃粘膜的损伤有很好的保护激动剂在慢性炎症时对胃粘膜的损伤有很好的保护作用，此特点作用，此特点激动剂却不具备；激动剂却不具备； 受体在慢性内脏炎症时较受体在慢性内脏炎症时较受体更容易上调。受体更容易上调。奥施康定更适用于亚洲人？奥施康定更适用于亚洲人？ 奥施康定

11、针对K受体的亲和力优于吗啡和芬太尼 亚洲有1/6人群对吗啡，芬太尼（或其他纯mu受体激动剂）抵抗，如OPRM1多态性 OPRM1多态性的病人应用奥施康定，可以获得比吗啡，芬太尼更好的镇痛效果Hales ME,Clin H Pain,2001,15:179-183. Wasaburo K,Japanese J of Clinical Oncology，2004,34（10）：608-614. Sia A et al. Anesthesiology 2008.阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理阿片类药物不良反应预防和处理阿片类药物不良反应预防和处理恶心、呕吐、头晕便秘过度镇静、谵

12、妄呼吸抑制尿潴留运动和认知功能受损不良反应阿片类药物副反应阿片类药物副反应 最常见：恶心呕吐 最顽固：便秘 最难受：尿潴留 最担心：成瘾（疼痛是抑制成瘾的天然拮抗剂，规范化癌痛治疗更不易成瘾） 最可怕：呼吸抑制 最易忽略：精神错乱 最少见：皮肤瘙痒便秘便秘 最常见，一般不能形成耐受 预防： 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂：番泻叶、麻仁润肠丸、通便番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵、乳果糖灵、乳果糖 治疗便秘： 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 严重患者可给予灌肠处理严重患者可给予灌肠处理 当阿片药物的剂量增加时，治疗便秘的药物也要同时增加恶心、呕吐恶心、呕吐 因服药初

13、期兴奋呕吐中枢所致，一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防措施：预防措施：在处方阿片类药物的同时给于止吐药在处方阿片类药物的同时给于止吐药 治疗：轻度：胃复安、氯丙嗪、吗丁啉、非那根 重度：恩丹西酮 等谢谢！为什么避免首选芬太尼贴剂？为什么避免首选芬太尼贴剂？不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼贴剂的弊端出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如： 芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用

14、于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况，即：已的情况，即：已用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量60mg/60mg/日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮： 30 30 mg/mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间22FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patc

15、hes for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl1.芬太尼透皮贴剂英文说明书芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM说明书芬太尼贴剂定位为二线用药说明书芬太尼贴剂定位为二

16、线用药 NCCNNCCN指南：明确指出芬太尼贴剂指南：明确指出芬太尼贴剂 不能用于未耐受患者不能用于未耐受患者关于哌替啶关于哌替啶不宜用于慢性癌痛和阿片类药物滴定！关于关于NSAIDs对对42项研究进行的系统综述项研究进行的系统综述 (n=3084) McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992与安慰剂相比，NSAIDs治疗癌痛有效。无明显的证据支持某一种NSAIDs的安全性和疗效优于其他NSAIDs。与任意单药治疗相比，NSAIDs联合阿片类

17、药物治疗的结果为：14篇文献中有4篇文献结果为疗效无明显差异，1篇文献结果为有显著疗效，9篇文献结果为总体改变轻微但有统计学意义。NSAIDs治疗癌痛的疗效和安全性尚未得出普遍规律。关于NSAIDs：有封顶效应， 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应药名药名剂剂量量 日限量日限量阿司匹林阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁意施丁2

18、575mg/12h200mg(NSAIDs)和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚注意高危人群：用药期间应监测：血压、肝肾功能、血常规、大便潜血 - 肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏 死、同时使用其他肾毒性药物（顺铂等）和经肾脏排泄的化疗药 BUN或Cr升高1倍，或出现高血压或高血压恶化，停用NSAIDs！ - 胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日3 杯酒精饮料）、重要器官功能障碍（如肝功能不全）、长期使用大 剂量NSAID 可加用制酸剂。出现GI溃疡或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAIDs! - 心脏毒性高危人群：心血管病史、疾病或并发症高危患者 出现高血压或高血压恶化，停用NSAIDs！FDA:泰勒宁美国禁用，致死率高泰勒宁美国禁用，致死率高 使用泰勒宁的注意事项使用泰勒宁的注意事项: 定位：急性痛治疗的临时用药定位：急性痛治疗的临时用药 由于对乙酰氨基酚的限制，不宜用于快速滴定和由于对乙酰氨基酚的限制，不宜用于快速滴定和爆发痛爆发痛的的治治疗疗 中国药典规定，复方制剂中