《晚期癌症患者合并肠梗阻继续教育》

1、晚期癌症患者合并肠梗阻继续教育 MBO最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者：最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者： 如胃肠道肿瘤如胃肠道肿瘤（50%）和卵巢癌和卵巢癌（5%42%） MBO是一系列复杂的级链性病理生理事件是一系列复杂的级链性病理生理事件 包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积聚，聚， 胃肠吸收减少和炎症反应胃肠吸收减少和炎症反应 通常预后很差，中位生存期据报道在通常预后很差，中位生存期据报道在1-3月，临床处理困难月，临床处理困难A guide to understanding malignant bowel obstruction.

2、Int J Palliat Nurs. 2006 Apr;12(4):164-6, 168-71Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant bowel obstruction. J Surg Oncol. 2010 Apr 1;101(5):425-9.Introduction: Malignant bowel obstruction (MBO) Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr

3、 Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.系列级链性病理生理改变系列级链性病理生理改变聚焦聚焦MBO 2007年中国专家达成年中国专家达成MBO诊疗共识诊疗共识nMBO发生发展以及诊疗总则发生发展以及诊疗总则qMBO的病因学的病因学qMBO的病理改变：强调分泌的病理改变：强调分泌-扩张扩张-分泌的恶性循环分泌的恶性循环qMBO治疗方法的选择与原则：治疗方法的选择与原则：q内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案q综合治疗为主综合治疗为主q手术不适于所有手术不适于所有MBO患者，患者，MBO的药物姑息治疗可有效改善症状的药物姑息治疗

4、可有效改善症状 根据根据NCCN姑息治疗指南规范姑息治疗指南规范MBO诊疗诊疗强调治疗前评估！强调治疗前评估！预计生存期以预计生存期以及原因评估及原因评估!指导治疗目标，指导治疗目标，干预目的：干预目的：减少恶心呕吐、减少恶心呕吐、恢复进食、止恢复进食、止痛、患者能够痛、患者能够回家回家内科保守治疗而非手术治疗，目的同上内科保守治疗而非手术治疗，目的同上MBO治疗总则治疗总则 主要目标：主要目标：改善改善MBO症状：疼痛、恶心症状：疼痛、恶心/呕吐呕吐 提高生活质量：进食，生活自理或部分自理提高生活质量：进食，生活自理或部分自理 基本总则：个体化姑息治疗基本总则：个体化姑息治疗 应该根据患者疾

5、病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。 治疗方法治疗方法 外科治疗外科治疗 Intervention (endoscopic ) stent 药物治疗药物治疗 其他姑息治疗方法：其他姑息治疗方法：nasogastric tube,TPNCurrent concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.Limits of Sur

6、gery and intervention 手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对较长的预计生存期较长的预计生存期 (60 days).文献报道：术后症状的控制率文献报道：术后症状的控制率为为42-80% 对于肿瘤广泛转移导致的对于肿瘤广泛转移导致的MBO，一般不推荐手术治疗一般不推荐手术治疗 ： high 30-day mortality (21-40%) and high complication rate (20-40%) and high rate of re-obstruction within a short perio

7、d of time. 广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守治疗为主治疗为主 Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1105-15. Epub 2008 Mar 21.MBO药物治疗：不可或缺的部分药物治疗的优势不同于传统外科手段多种药可供缓解症状使患者最大程度享有正常生活l远离各种介入管道，从而不必被迫卧床l更自由地与家人和朋友交流British Journal of Surgery 2000;87:1281-1283.Sup

8、port Care Cancer 2001;9:223-33药物是与手术同等重要的治疗选择药物治疗的目标 目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状呕吐、腹痛和腹胀等症状 原则：原则： 药物、剂量和给药途径需个体化药物、剂量和给药途径需个体化，与患者交流，与患者交流 大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置管的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给管的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给药等药等

9、 药物包括药物包括 抗分泌药抗分泌药 止吐药止吐药 止痛药（主要为阿片类镇痛药）止痛药（主要为阿片类镇痛药） 激素类药物激素类药物MBO药物治疗药物治疗MBO治疗药物分类介绍：从治疗药物分类介绍：从MBO的机制及疗效的机制及疗效来理解来理解MBO药物治疗新理念药物治疗新理念早期联合药物治疗早期联合药物治疗长期持续药物治疗长期持续药物治疗生长抑素类似物生长抑素类似物MBO主要症状主要症状68-100%恶心恶心/呕吐呕吐持续性腹痛92%绞痛72-76%腹泻腹泻34%13%便秘便秘肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na

10、+,Cl- 恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33肠梗阻后胃肠道病理生理变化肠梗阻后胃肠道病理生理变化 “分泌扩张分泌分泌扩张分泌”恶性循环过程恶性循环过程抗分泌药物：抗胆碱药物抗分泌药物：抗胆碱药物作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌分泌临床效果：临床效果：与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分泌的抑制作用相对较弱泌的抑制作用相对较弱由于抗胆碱药具有

11、抑制消化液分泌的作用，故即由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，故即使在不伴有腹部绞痛时也可以使用使在不伴有腹部绞痛时也可以使用抗分泌药物：抗胆碱药物抗分泌药物：抗胆碱药物注意事项：注意事项：不良反应：可造成口腔干燥、口渴等不良反应：可造成口腔干燥、口渴等禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者药物包括：药物包括： 丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴等等抗分泌药物：生长抑素类似物抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽）（如奥曲肽） 作用机制：作用机制：

12、 抑制抑制VIP, 减少胰腺、胃肠道分泌减少胰腺、胃肠道分泌, 抑制多种胃肠道激素释抑制多种胃肠道激素释放，调节胃肠道功能放，调节胃肠道功能 降低肠道运动降低肠道运动 减少胆道分泌减少胆道分泌 降低内脏血流降低内脏血流 增加肠壁对水和电解质的吸收增加肠壁对水和电解质的吸收在早期MBO患者中还可能通过抑制MBO病理生理机制上的分泌扩张运动活动的恶性循环，而逆转MBO临床效果：临床效果：有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转MBO进程进程与其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药与

13、其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药物等）联合使用安全、有效物等）联合使用安全、有效抗分泌药物：生长抑素类似物抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽（如奥曲肽)抗分泌药物：长效生长抑素类似物抗分泌药物：长效生长抑素类似物 作用机制：作用机制： 药理作用同生长抑素类似物药理作用同生长抑素类似物为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血浆药物浓度浆药物浓度克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波动的缺点动的缺点 临床效果：可有效控制症状，增强患者用药依从性临床效果

14、：可有效控制症状，增强患者用药依从性 Ursula A. Matulonis等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的MBO患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有效性和安全性效性和安全性 推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过1个月的患者个月的患者止吐药止吐药肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl- 恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前

15、列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33止吐药止吐药视觉、咽部边缘系统前庭 受体：组胺、胆碱能呕吐中枢（VC）受体：组胺 胆碱能 5HT3血液循环胃肠道胃肠道刺激肝迷走刺激最后区化学感受区（CTZ）受体：多巴胺 5HT3常见呕吐途径和受体部位Gastrointestinal Symptoms in terminal illness. Denise I. Marshall, MD, CCFP呕吐呕吐中枢中枢止吐药：中枢性止吐药止吐药：中枢性止吐药作用机制：作用机制：作用于催吐中枢，而达到中枢性镇吐作用药物包括：药物包括：神经

16、安定类药物（如氟哌啶醇、甲氧异丙嗪和氯丙嗪等）和抗组胺药（如茶苯海明、塞克利嗪）注意事项：严重肝肾损害者慎用过敏者禁用止吐药：促动力药物止吐药：促动力药物 作用机制：作用机制： 加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物的通过率 同时也具有中枢性镇吐作用 临床临床应用应用： 适用于梗阻早期、非机械性梗阻 注意事项：注意事项： 由于可能会引发腹部绞痛，不推荐用于完全性机械性肠梗阻 孕妇不宜应用；嗜铬细胞瘤、癫痫、机械性肠梗阻及胃肠出血患者禁用 大剂量或长期应用可能引发锥体外系反应 药物包括：药物包括：胃复安（甲氧氯普胺）止吐药止吐药止吐药D2受体拮抗剂H2受体拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂5-

17、HT2拮抗剂5-HT3拮抗剂5-HT4激动剂甲氧氯普胺 +-+*+多潘立酮+-恩丹西酮-+-赛克利嗪-+-氟哌啶醇+-左美丙嗪+-+-无亲和力；低亲和力；中度亲和力；高亲和力；*甲氧氯普胺100mg具备5-HT3拮抗作用 Palliative care - nausea/vomiting/malignant bowel obstruction。 抗分泌药抗分泌药/止吐药应用止吐药应用Support Care Cancer 2001;9:223-33抗分泌药止吐药抗胆碱药丁溴东莨菪碱 40-120mg/d sc,iv或氢溴酸东莨菪碱 或格隆溴胺 0.1-0.2mg tid sc 或iv或促动力药

18、甲氧氯普胺 60-240mg/d sc用于不全梗阻和无绞痛的患者神经安定药氟哌啶醇5-15mg/d sc或甲氧异丁嗪或丙氯拉嗪25mg,1次/8小时,PR或氯丙嗪50-100mg,1次/8小时,PR或IM抗组胺药赛克利嗪 100-150mg/d sc或50mg 1次/8小时 PR茶苯海明 50-100mg sd prn 生长抑素类似物奥曲肽 0.20.6 mg/d SC长效奥曲肽 20mg/次，1次/28天，初始2周内，联合奥曲肽0.1mg q8h，皮下注射。适用于奥曲肽治疗有效，并且预计生存时间超过1个月的患者肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛

19、肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl- 恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 Support Care Cancer 2001;9:223-33激素类药物激素类药物地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛某些中心将其与其他止吐药联合使用某些中心将其与其他止吐药联合使用但由于存在较大的不良反应风险，在但由于存在较大的不良反应风险，在MBO的的使用，仍需要进一步的临床试验权衡其风险和使用，仍需要进一步的临床试验权衡其风险和受益受益炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质止痛药肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增

20、加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl- 恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP) 疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33止痛药止痛药 镇痛药应用原则镇痛药应用原则 按时给药按时给药 实行剂量滴定，至理想镇痛实行剂量滴定，至理想镇痛 使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢溴酸东莨菪碱溴酸东莨菪碱 遵循遵循WHO三阶梯原则三阶梯原则非阿片类药NSAID等辅助治疗药弱阿片类药可待因、曲马

21、多非阿片类药辅助治疗药强阿片类药吗啡、芬太尼等非阿片类药辅助治疗药123Support Care Cancer 2001;9:223-33注意事项：机械性肠梗阻的病人，注意事项：机械性肠梗阻的病人，使用阿片类药物可能影响病情观察使用阿片类药物可能影响病情观察和手术的确定和手术的确定MBO治疗理念（治疗理念（1）早期联合治疗至关重要早期联合治疗至关重要THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGY 2006;4:83-84.关于关于MBO，“现在我们可现在我们可以作得更多。以作得更多。我们有很多药我们有很多药物用于不同情物用于不同情况，有很多非况，有很多非口服给药途径：口服

22、给药途径：皮下、静脉、皮下、静脉、经皮、直肠。经皮、直肠。”“联合应用不联合应用不同机制的药物同机制的药物可以针对肠道可以针对肠道转运和分泌、转运和分泌、降低肠腔内压降低肠腔内压力产生协同作力产生协同作用，打破梗阻用，打破梗阻扩张分泌扩张分泌的恶性循环。的恶性循环。” Sebastiano Mercadante, MD奥曲肽早期积极联合治疗奥曲肽早期积极联合治疗MBO研究研究结果结果快速缓解肠梗阻症状快速缓解肠梗阻症状Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6奥曲肽联合其它药物早期积极治疗奥曲肽联合其它药物早期积极治疗MBO研究结果

23、研究结果 肠转运功能得以恢复，甚至可以进食肠转运功能得以恢复，甚至可以进食全部患者全部患者1-5天内恢复，天内恢复，67在在2天内恢复天内恢复 有效控制症状有效控制症状48小时内呕吐消失小时内呕吐消失 延长生存时间延长生存时间患者获得较长的生存时间（患者获得较长的生存时间（75187天）天） 提高生活质量提高生活质量持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的胃肠道症状均缓解，甚至可以进食胃肠道症状均缓解，甚至可以进食 持续用药可防止持续用药可防止MBO复发复发3例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗后迅例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗

24、后迅速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6早期积极联合治疗早期积极联合治疗MBO结论结论“在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在数天内发展为完全性梗阻。其机制最初可以在数天内发展为完全性梗阻。其机制最初为功能性的、可逆的。针对为功能性的、可逆的。针对MBO发生机制的不发生机制的不同方面进行早期强化联合治疗可以逆转病情，同方面进行早期强化联合治疗可以逆转病情，是有价值的。是有价值的。”Journal of Pain and

25、 Symptom Management 2004;28:412-6奥曲肽联合其他药物早期积极奥曲肽联合其他药物早期积极治疗治疗MBO临床研究临床研究 15例无法进行手术MBO患者 接受联合治疗（IV）胃复安60 mg/天奥曲肽0.3 mg/天地塞米松12 mg/天50mL amidotrizoatJournal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6早期联合用药在早期联合用药在MBO中的应用中的应用1面临梗阻危险的患者面临梗阻危险的患者尽早应用奥曲肽天（或连续输注）尽早应用奥曲肽天（或连续输注）胃复安胃复安60-120mg，静脉或皮下给药，静脉或皮下给药地塞米松地塞米松4mg，3次次/日，静脉或皮下给药日，静脉或皮下给药早期干预常能逆转胃肠道症状并恢复肠排空Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364早期联合用药在早期联合用药在MBO中的应用中的应用2 近期出现胃肠道症状近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻可能为可逆的肠梗阻 奥曲肽日（）静脉或皮下给药奥曲肽日（）静脉或皮下给药 地塞米松地塞米松4mg tid，静脉或皮下给药，静脉或皮下给药 胃复安胃复安60-120mg，静脉或皮下给药，静脉或皮下给药 泛