哮喘诊断与评估

1、呼吸内三科主任呼吸内三科主任 胡胡 瑞瑞 成成哮喘的诊断与评估哮喘的诊断与评估1 哮喘是什么病哮喘是什么病 支气管哮喘简称哮喘，是一种异质性疾病，支气管哮喘简称哮喘，是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，表现为随时间通常以慢性气道炎症为特征，表现为随时间不断不断变化变化的呼吸道症状病史，如的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和喘息、气短、胸闷和咳嗽咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。，同时具有可变的呼气气流受限。1 哮喘是什么病哮喘是什么病 全球哮喘总人数达3亿，中国占3000万; 哮喘发病率在全球呈逐年上升趋势， 我国儿童哮喘发病率1990年为1.08%, 2000年为1.97%，201

2、0年达到3.01%， 20年间增加了179%; 哮喘急性发作住院病人死亡率为0.43%-0.9%， 入住ICU哮喘病人死亡率达10%。邓丽君：邓丽君：台湾著名歌星台湾著名歌星4242岁死于哮喘发作岁死于哮喘发作贝多芬贝多芬: :德国作曲家德国作曲家/ /钢琴家钢琴家5757岁死于哮喘发作岁死于哮喘发作柯受良：柯受良：三栖明星，亚洲飞车王三栖明星，亚洲飞车王5050岁死于哮喘发作岁死于哮喘发作19971997年飞越黄河壶口瀑布年飞越黄河壶口瀑布20022002年飞越布达拉宫广场年飞越布达拉宫广场谢谢霆霆锋锋 郑郑 秀秀 文文 杜杜 德德 伟伟 赵赵 本本 山山 美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼

3、尼斯斯美国女影星沙朗司通美国女影星沙朗司通2 为什么会患哮喘为什么会患哮喘2 为什么会患哮喘为什么会患哮喘遗传因素遗传因素 与多基因遗传有关与多基因遗传有关环境因素环境因素 触发因素触发因素 过敏性因素：过敏性因素： 吸入性：虫螨、花粉、动物毛屑等吸入性：虫螨、花粉、动物毛屑等 感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体 食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等 药物性：阿司匹林等药物性：阿司匹林等 非过敏性因素：非过敏性因素： 气候变化、运动、妊娠、药物、刺激性气体等气候变化、运动、妊娠、药物、刺激性气体等3 何时要排查哮喘何时要

4、排查哮喘4 如何诊断哮喘如何诊断哮喘4 如何诊断哮喘如何诊断哮喘可变的症状加可变的呼气气流受限中任一条！可变的症状加可变的呼气气流受限中任一条！4 如何诊断哮喘如何诊断哮喘4 如何诊断哮喘如何诊断哮喘4 如何诊断哮喘如何诊断哮喘5 哮喘评估与管理哮喘评估与管理 尽管哮喘不能够根治，但是哮喘是可以控制的；尽管哮喘不能够根治，但是哮喘是可以控制的； 通过规范治疗，通过规范治疗，80%以上的哮喘能够得到控制；以上的哮喘能够得到控制；当哮喘控制并维持至少当哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑治疗方案降级；个月后，可考虑治疗方案降级； 使用最低剂量控制药物，控制时间达到使用最低剂量控制药物，控制时间达到1

5、年可考虑停药。年可考虑停药。6 哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级7 哮喘分级治疗哮喘分级治疗 降 级 升 级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 按需使用按需使用短效短效2受体激动受体激动剂剂按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物 选用选用1种种选用选用1一种一种加用加用1种或以上种或以上加用加用1种或种或2种种低剂量的低剂量的ICS低剂量的低剂量的ICS加加LABA中高剂量的中高剂量的ICS加加LABA口服最小剂量口服最小剂量的糖皮质激素的糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量的中高剂量的ICS白三烯调节剂白三

6、烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量的低剂量的ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量的低剂量的ICS加缓释茶碱加缓释茶碱 治疗级别避免危险因素避免危险因素/ /触发因素触发因素, ,是哮喘治疗中不可忽视的内容！是哮喘治疗中不可忽视的内容！8 哮喘控制评估哮喘控制评估8 哮喘控制评估哮喘控制评估提示您的患者哮喘已达到完全控制，但至少需维持哮喘控制3个月以上，然后考虑在确保维持哮喘控制的情况下进行减量治疗。提示您的患者哮喘良好控制，但尚未达到完全控制。应继续维持治疗，以早日达到哮喘完全控制提示您的患者哮喘未得到控制，可考虑升级治疗或加强随访，尽早达到哮喘控制。8 哮喘控制评估哮喘控制

7、评估潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素未控制的哮喘症状 过量使用SABA（1200剂量灌/月） 不充分的不充分的ICS治疗；未处方治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当60%预测值时重要的心理和社会经济学问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素其他哮喘急性发作主要独立风险因素曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内1次严重哮喘发作有上述风险因素有上述风险因素的一项或多项，的一项或多项，即可增加哮喘急即可增加哮喘急性发

8、作的风险，性发作的风险，即使症状控制良即使症状控制良好的患者好的患者发展为气流受限的风险因素发展为气流受限的风险因素 缺乏缺乏ICS治疗治疗 吸烟；长期高剂量和吸烟；长期高剂量和/或高效能或高效能ICS；同时使用；同时使用P450抑制剂抑制剂 低初始低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素药物副作用风险因素 系统性：经常口服激素（系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量高剂量/高效能高效能ICS，同时使用，同时使用P450抑制剂抑制剂 局部性：高剂量或高效能局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳，吸入技术

9、欠佳 9 哮喘急性发作风险与预防：哮喘急性发作风险与预防：风险因素风险因素频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状 （打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍 9 哮喘急性发作风险与预防哮喘急性发作风险与预防哮喘急性发作早期预警征哮喘急性发作早期预警征 因哮喘急性发作需要气管插管或机械通气的病史 在过去几年间曾因哮喘急性发作需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理 近期应用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 目前没有使用吸入糖皮质激素 过量应用2受体激动剂患者，尤其是舒喘灵每月

10、应用超过1瓶的患者 精神疾病或心理问题的历史 哮喘药物治疗依从性差及哮喘诊疗依从性差 具有食物过敏史的哮喘患者 除已知导致哮喘加重的危险因素外，还有一些临床特征与哮喘相关的死亡风险密切相关。当出现任一危险因素时，都需要临床医生及时确认，在急性加重的早期给予紧急治疗。 9 哮喘急性发作风险与预防哮喘急性发作风险与预防识别具有哮喘相关死亡风险的患者识别具有哮喘相关死亡风险的患者 10 哮喘急性发作严重程度分级与治疗哮喘急性发作严重程度分级与治疗临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸

11、讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg

12、可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2-受体激动剂受体激动剂后后PEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低降低用于成人用于成人临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短走路时走路时说话时说话时休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式讲话方式能成句能成句成短句成短

13、句说单字说单字难以说话难以说话精神状态精神状态可有焦虑，烦躁可有焦虑，烦躁常焦虑、烦燥常焦虑、烦燥常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无常无可有可有通常有通常有胸腹反常胸腹反常运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫、双相、双相减弱乃至减弱乃至消失消失脉率（次脉率（次/min）略增加略增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则奇脉奇脉（kPa）不存在不存在1.33可有可有1.333.33通通常有常

14、有2.75.33不存在不存在提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳使用使用2-受体激动剂受体激动剂后后PEF占正常占正常预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值%80%60%80%60%或或治疗效应维持治疗效应维持2 h88，可能有紫绀，可能有紫绀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2(kPa)60.920.950.900.920.90 10 哮喘急性发作严重程度分级与治疗哮喘急性发作严重程度分级与治疗用于儿童用于儿童 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗；轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗； 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 ； 家庭或社区中的治疗措施主要为吸入速效家庭或社区中的治疗措施主要为吸入速效2受