小儿严重心律失常

1、小儿严重心律失常血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复，立即准备电转复血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出动减弱，心室博出希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速u连续连续3个以上快速个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12y180bpm）uR-R间隔绝对匀齐，间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传形态和时限正常，伴室内差传QRS增增宽而难以区别室性抑或室上性宽而难以区别室性

2、抑或室上性uP与与QRS关系恒定，关系恒定，、aVF，可逆传型，可逆传型uST-T可有继发性改变可有继发性改变8q心脏正常、血流动力学稳定心脏正常、血流动力学稳定：（：（12h12h）刺激迷走神经刺激迷走神经腺苷腺苷普罗帕酮普罗帕酮伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全p首选直流电复律首选直流电复律p西地兰西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用预激综合征伴有房颤史者禁用p胺碘酮胺碘酮 q伴高血压、交感神经张力亢进伴高血压、交感神经张力亢进v首选首选-受体阻滞剂受体阻滞剂v美多洛尔美多洛尔v艾司洛尔：负荷量艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按维持量，然后按维持量

3、 u手法：兴奋迷走神经手法：兴奋迷走神经u面部冷敷面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律; ;亦可亦可面部浸于面部浸于4 455冰水中冰水中6 67 7秒，屏气（婴幼儿）秒，屏气（婴幼儿）u颈动脉窦：单侧按压每次不超过颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s5s，警惕心脏停搏，警惕心脏停搏u瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低u刺激咽部：压舌板刺激咽部：压舌板uATPATPu强迷走神经激动剂，半衰期强迷走神经激动剂，半衰期6s6su0.1mg/kgmg/kg（6mg6mg）iviv3-5s3-5s弹丸式推注，后弹丸式推注，后

4、NSNS冲管冲管u3-5min3-5min未转复，未转复， 0.2mg/kgmg/kg，1 1次（次（12mg12mg）u易复发，乃至停博易复发，乃至停博u哮喘，病窦，心功能不全不能使用哮喘，病窦，心功能不全不能使用u面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕u普罗帕酮（心律平）：普罗帕酮（心律平）：IcIc类药物类药物u抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好u1.5-2mg/mg1.5-2mg/mg5-10min5-10min慢推。无效慢推。无效20-30min20-30min后重复（后重复（3 3次总量次总量6mg

5、/kg20min20min），其终止心动过速的有效率），其终止心动过速的有效率约约50%,50%,重复重复2 2次至次至15mg/kg(300)15mg/kg(300)u维持维持5-15ug/kg.min5-15ug/kg.minu心功能不全、宽心功能不全、宽QRSQRS、其他药物无效的、其他药物无效的PSVTPSVT选用选用u心功能衰竭、甲亢、心功能衰竭、甲亢、QTQT延长慎用延长慎用u窄窄QRSQRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、，胺碘酮、洋地黄、ATPATP首选，但首选，但ATPATP慎重慎重u宽宽QRSQRS有有/ /

6、无合并心衰，胺碘酮无合并心衰，胺碘酮u严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律u药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律u严重血流动力学障碍及药物治疗无效严重血流动力学障碍及药物治疗无效u0.5-1J/kg0.5-1J/kgu洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律律u可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏搏WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房综合

7、征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维与心室的一束纤维(Kent(Kent束）：束）：A/B/CA/B/C型型变异型：变异型：LGLLGL型：连接心房和希氏束型：连接心房和希氏束MahamMaham：连接希氏束和心室：连接希氏束和心室发育不全型发育不全型P-RP-R捡起长短不一致型捡起长短不一致型WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维束纤维(Kent(Kent束）束）治疗方法：治疗方法：药物、导管消融术、药物、导管消融术、外科

8、手术、直流电复律等。外科手术、直流电复律等。药物：药物：ATPATP、心律平、胺碘酮、索、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄他洛尔等，不用洋地黄非药物：非药物：导管射频消融术，成功导管射频消融术，成功率已达率已达9595以上，并发症较少以上，并发症较少P P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f f波；频率约波；频率约350350600600次分钟。如次分钟。如f f波细小，可经食道和左心房的电波细小，可经食道和左心房的电极进行记录极进行记录心室率极不规则，通常心室率极不规则，通常100100160bpm160

9、bpm之间之间QRSQRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRSQRS波波群增宽变形。群增宽变形。急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60608080次分钟次分钟；必要时联用。；必要时联用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30230bp

10、mHR230bpm、多形性、持续性、器质、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDPTDP）、）、室颤室颤/ /扑均应终止室速发作扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速

11、（复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VTVT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VFVF）行）行1 1次非同步除颤次非同步除颤VFVF或或VTVT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复后再重复1 1次电除颤次电除颤VFVF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+K+4.0mmol/L4.0mmol/L，Mg2+Mg2+2.0mg/dl2.0mg/dl，以防再发，以防再发VFVF，不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VTVT治疗：治疗： 胺碘酮或利多卡因；

12、胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量同步单相波能量1J/kg1J/kg电复律电复律伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VTVT，应行同步电复律，首次单相波复律能量应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg2J/kg，如不，如不成功，可增加复律能量成功，可增加复律能量4J/kg4J/kg尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（上腺素（），交感神经依赖性（B-B-受体阻滞剂）受体阻滞剂）1-2mg/kgivst必要时必要时5-10min后重复后重复有效后以有效后以

13、20-50ug/kg.min维持维持1小时总量不超过小时总量不超过300mg25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢慢,最大最大2g。有效后以有效后以1-8mg/min持续静持持续静持病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状应立即予药物、临时或永久起搏治疗应立即予药物、临时或永久起搏治疗病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱Io型每个冲动都传至心室，但型每个冲动都传至心室，但P-R

14、间期延长超过间期延长超过020s （儿童（儿童需要按年龄折算）需要按年龄折算）IIo oI型型P-RP-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始P-RP-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常波群正常房室传导比例超过房室传导比例超过3:13:1以上，常有逸搏发生以上，常有逸搏发生特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间关波群无固定时间关系系(P-R

15、(P-R间期不等间期不等) )3.3.房率快于室率房率快于室率(P-P(P-P间期间期R-RR-R间期间期) )4.QRS4.QRS波群正常波群正常( (提示心室起搏提示心室起搏点在房室交界区点在房室交界区) )第一度房室阻滞：患者通常无症状第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生。可发生Adams-stokes

16、综合征综合征一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等心动过速等 病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 阿托品阿托品 异丙肾异丙肾/肾上腺素肾上腺素 糖皮质激素糖皮质激素起搏器起搏器心动过缓：心率心动过缓：心

17、率60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；二准备经皮起搏；二型型度或度或AVAV阻滞阻滞 考虑阿托品考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，如无，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。异丙肾效即起搏。异丙肾 考虑肾上腺素（考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（）和

18、多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用）在等起搏时或起搏无效时用 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量寻找及治疗病因：低容量 、低氧、低氧 、心包填塞、酸中毒、心包填塞、酸中毒、低（高）钾、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等、血栓（冠脉或肺）、低体温等监护与观察监护与观察 考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏 治疗有关病因治疗有关病因 会诊会诊灌注适当灌注适当灌注差灌注差u由心动过缓和由心动过缓和/ /或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器

19、，以及保护性治疗保护性治疗u儿童急诊临时经静脉起搏指征：儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、心脏停搏、2）症状心动过缓症状心动过缓( (窦缓伴低血压、窦缓伴低血压、型伴低血压，对阿托品无反应型伴低血压，对阿托品无反应) )、3）双束支阻滞双束支阻滞(BBB(BBB或或RBBBRBBB伴伴LAHB/LPHB)LAHB/LPHB)、4）型、型、5）新出现或年龄不确定双束支阻滞伴新出现或年龄不确定双束支阻滞伴阻滞、阻滞、6）或或伴血流动力学改变或休息时晕厥、伴血流动力学改变或休息时晕厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于率持续少于4545次，次，RRRR间期大于间期大于2 2秒，药物治疗无效、秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏预防性或保护性起搏情况稳定：四种情况情况稳定：四种情况 房颤房颤/ /房扑房扑 窄窄QRSQRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无血