食管疾病医疗管理知识分析

1、食管疾病医疗管理知识分析学习目标n掌握掌握1、食管癌的临床表现和处理原则；、食管癌的临床表现和处理原则；2、食管癌病人围手术期护理。食管癌病人围手术期护理。n熟悉熟悉返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。n了解了解食管癌的病因、病理。食管癌的病因、病理。 解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段 食管起于环状软骨，下食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长连胃贲门部，成人长25-30cm解剖生理概要解剖生理概要n美国癌症联合会（美国癌症联合会（2009年）分段年）分段标准：标准：1）颈段）颈段入口（环状软骨）入口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。胸骨柄上缘平

2、面。2）胸上段）胸上段胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面奇静脉弓下缘。奇静脉弓下缘。3）胸中段）胸中段奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。4）胸下段）胸下段下肺静脉水平至贲门入口。下肺静脉水平至贲门入口。n三个狭窄（三个狭窄（1-2cm）解剖生理概要解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位窄好发部位解剖生理概要解剖生理概要n问问题题1：n问问题题2：食管无浆膜层食管无浆膜层食管的血供差，呈节段性食管的血供差，呈节段性食管手术后食管手术后愈合能力差愈合能力差n 问题问题3 3：胸导管位于食管后方，手术时偶会：胸导管位于食管后方，手术时偶会伤及，并引起乳糜胸并发症伤及，并引

3、起乳糜胸并发症食管癌病人的护理食管癌病人的护理n在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，为高发区，男多于女，40-60岁发病率高。岁发病率高。 n我国高发区：华北地区，河南林县、广东潮汕我国高发区：华北地区，河南林县、广东潮汕一、病因一、病因 病因不明：病因不明：n饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜（亚硝胺）、隔夜剩菜；长期进食腌菜（亚硝胺）、隔夜剩菜；n食管慢性炎症刺激食管慢性炎症刺激( (如：如：反流性食管炎反流性食管炎 ) )；n微量元素缺乏（钼、

4、铁、锌、氟、硒等）；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；n维生素缺乏（维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；及动物蛋白等）；n遗传易感性；遗传易感性；n生物性病因（真菌）。生物性病因（真菌）。二、形态分类及转移途径n形态分类形态分类 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 腔内型腔内型 n髓质型：约占髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程腔内外扩展，恶性程度高。度高。n蕈伞型：约占蕈伞型：约占10%， 瘤体向腔内呈蘑菇样瘤体向腔内呈蘑菇样突出。突出。nX线钡餐；充盈缺损。线钡餐；充盈缺损。n溃疡型：瘤体的粘溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入

5、膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。肌层，边缘清楚。n在在X片上呈龛影。片上呈龛影。n缩窄型（硬化型）：缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻全周，较早出现梗阻症状。症状。n在在X线钡餐上，表现线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同狭窄以上食管有不同程度的扩张。程度的扩张。1 1）. .直接扩散：浸润全层，侵入邻近器官直接扩散：浸润全层，侵入邻近器官2 2）. .淋巴转移淋巴转移( (主要主要) )：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结3 3）. .血行转移：发生晚，常见部位是肝脏

6、、肺脏、血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2. 2.中晚期：中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二

7、）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。预后预后n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵转移或中段食管，已外侵转移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但国外报道食管癌，但国外报道食管癌预后甚劣，预后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、辅助检查四、辅助

8、检查早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.1.管腔明显狭窄，粘膜中断、管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏破坏2.2.管壁僵硬，蠕动波消失管壁僵硬，蠕动波消失3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.较大的龛影较大的龛影内窥镜检查内窥镜检查食管拉网四、治四、治 疗疗n以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗n内镜下手术内镜下手术n不治疗，自然发展不超过不治疗，自然发展不超过10个月个月n治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%术后辅术后辅助治疗助治疗术前放疗，术前放疗，间隔间隔2-32-

9、3周周手术手术手术适应征手术适应征1、或或期期, ,一般颈段病变在一般颈段病变在3cm3cm以内以内, ,胸上段胸上段4cm4cm内内, , 中下段病变在中下段病变在5cm 5cm 以内以内2、全身情况、全身情况(营养状况营养状况)和心肺功能储备良好和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。主动脉有无粘连。n食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），食管三切口：左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。腹部（包括脐孔、会阴部）。 手术方法手术方法(1).食管癌切除食

10、管癌切除: 食管胃吻合术食管胃吻合术 根治性切除食道癌后，胃移根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。植法重建食管。 (2).食管癌切除横结肠代食管食管癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食管肿块，将横结肠接于食道与胃之间。切除食管肿块，将横结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术姑息手术 A. 胃造瘘胃造瘘 B. 食道内置管食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术食管胃、空肠转流术n胸腔镜辅助食管癌切除胸腔镜辅助食管癌切除 放疗放疗n 食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可引起食管炎，紊

11、乱、定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。化疗化疗n选用选用 5-Fu ，丝裂霉素，阿霉素等。，丝裂霉素，阿霉素等。n作为综合治疗的一部分，术后使用作为综合治疗的一部分，术后使用(单独单独使用效差使用效差)。五、护 理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育王伯伯，王伯伯，7474岁，近半年来出现咽食哽噎，岁，近半年来出现咽食哽噎，吞咽有异物感，胸骨后闷痛，烧灼感。近吞咽有异物感，胸骨后闷痛，烧灼感。近日来病人出现进行性吞咽困难，声音嘶哑日来病人出现进行性吞咽困难，声音嘶哑伴刺激性干咳，遂家人带

12、其来医院就诊伴刺激性干咳，遂家人带其来医院就诊。 要进一步评估病人的详细情况，还需要收集哪些资料？护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估 1.手术情况手术情况 2.生命体征生命体征 3.伤口和管道伤口和管道 4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。的继续治疗。护理评估n健康史n家族史n慢性刺激身体状况身体状况早期表现1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2. 恶病质：消瘦、

13、贫血、低蛋白3. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏还需要进行哪些检查才还需要进行哪些检查才能进一步确诊？能进一步确诊？护理诊断护理诊断1.焦虑焦虑2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.体液不足体液不足4. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理 进行入院检查后，医生通知病人进行入院检查后，医生通知病人第第3 3天行手术治疗。护士应做好哪些天行手术治疗。护士应做好哪些准备？准备？病人进食困难，消瘦，当得知自己要手术病人进食困难，消瘦，当得知自己要手术，异常担

14、心术后效果，寝食难安。家人对，异常担心术后效果，寝食难安。家人对其劝解，效果不佳，病人退休前为工程师，其劝解，效果不佳，病人退休前为工程师，喜欢旅游，家庭和睦、幸福。护理体检未见喜欢旅游，家庭和睦、幸福。护理体检未见异常异常术前护理1.1.胸外科术前护理常规（包括呼吸道准备）。胸外科术前护理常规（包括呼吸道准备）。2.2.营养支持，营养支持，改善全身状况。改善全身状况。 3.3.保持口腔清洁：保持口腔清洁：对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。4.4.消化道准备消化道准备 5.消化道准备（1 1）

15、术前）术前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）术前）术前3 3日流食，术前禁食日流食，术前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，术前晚肥皂水灌肠，术前晚肥皂水灌肠 。（3 3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+庆庆大霉素大霉素1616万万u+NS100mlu+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4 4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前3-53-5日口服抗生素；术前日口服抗生素；术前3 3日进食无渣流质，日进食无渣流质，清洁灌肠清洁灌肠1 1次次/ /晚，术前晚清洁灌肠或全肠道

16、灌洗后禁饮、禁食。晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5 5）术日晨常规置消毒胃管。）术日晨常规置消毒胃管。术后护理1.1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.5.饮食护理饮食护理6.6.结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理7.7.放化疗护理放化疗护理8.8.胃肠造瘘术后护理胃肠造瘘术后护理9.9.并发症的护理并发症的护理关于胃肠减压关于胃肠减压n胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理：负压吸引原理：负压吸引n目的：减轻腹胀，

17、降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况身状况n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管n胃肠减压管特别注意：胃肠减压管特别注意： 1 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；）保护鼻黏膜，滴石蜡油； 2 2）口腔护理；）口腔护理； 3 3）禁食；）禁食； 4 4）口服药物用水调好从管注入，夹管）口服药物用水调好从管注入，夹管1 1小时暂停吸引小时暂停吸引 5) 5)术后管道加强护理，固定牢靠，保持通畅术后管

18、道加强护理，固定牢靠，保持通畅 3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理（1 1）意义：意义：食管术后胸胃的蠕动能力下降食管术后胸胃的蠕动能力下降,但分泌功能存在但分泌功能存在,留置胃肠减留置胃肠减压的目的是引流胃内潴留压的目的是引流胃内潴留,减少其对吻合口的张力减少其对吻合口的张力,是是预防吻合口瘘的预防吻合口瘘的重要措施之一重要措施之一。（2 2）胃肠减压持续）胃肠减压持续3-53-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（3 3）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（4 4）注意观察引流液的量、性状、颜色

19、，并作好记录。）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（5 5）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。将含漱液吐出。 （6）堵塞后？冲洗？）堵塞后？冲洗？n当天食管癌手术的病人，夜间躁动是不当天食管癌手术的病人，夜间躁动是不小心把胃管拔出了。如何处理？小心把胃管拔出了。如何处理？4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。 5.饮食护理饮食护理（1 1）禁食期间不可

20、下咽唾液禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；，以免引起吻合口瘘；（2 2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3 3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4 4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管拔除12-2412-24小时后，无不适可进食。原则：少小时后，无不适可进食。原则：少 食多餐，由稀到干，食量逐渐增加（食多餐，由稀到干，食量逐渐增加（6d6d流流9d9d半流半流15d15d普）。普）。 结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。（5 5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食物细嚼慢

21、咽。避免进食生、冷、硬食物。临床饮食要求临床饮食要求n术后常规放置胃管和营养管术后常规放置胃管和营养管,术后第一天经营养管内术后第一天经营养管内滴入生理盐水滴入生理盐水500和和kcl 10ml,如无反应以后每天经如无反应以后每天经营养管滴营养管滴500-1000 ml 牛奶牛奶,肉汤等肉汤等.肛门通气后拔肛门通气后拔胃管胃管,无胸闷等不适第五天试行饮水无胸闷等不适第五天试行饮水,每每2小时一次小时一次,一一次次5ml,当天下午查胸片当天下午查胸片,一切还好第六天流质无渣饮一切还好第六天流质无渣饮食食.直至术后直至术后15天以后逐渐加稠至半流天以后逐渐加稠至半流.一月左右可一月左右可以吃烂饭以

22、吃烂饭.5.饮食护理（6 6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，水肿消退后再继续进食。禁食，给予肠外营养，水肿消退后再继续进食。（7 7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8 8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经餐，经1-21-2个月后，此症状多可缓解。个月后，此症状多可缓解。（9 9）进食后务必慢走或端坐半小时

23、，避免睡前或躺着进食，应嘱）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后病人饭后2 2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。6.结肠代食管术后护理n保持置入结肠袢内的减压管通畅。保持置入结肠袢内的减压管通畅。n密切观察减压管内引流液的性质和量。密切观察减压管内引流液的性质和量。n常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。半年后会逐步缓解。n注意保持口腔清洁。注意保持口腔清洁。8.胃肠造瘘术后护理n观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出n保持敷料

24、清洁保持敷料清洁n注意保护造瘘口周围皮肤注意保护造瘘口周围皮肤n妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞n术后术后48h即可管饲即可管饲n指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法 9.并发症的护理n吻合口瘘吻合口瘘n乳糜胸乳糜胸 吻合口瘘吻合口瘘n颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。情况严重不易救治。胸部吻合口瘘-临床表现临床表现 n是最严重的并发症，多发生在术后是最严重的并发症，多发生在术后5-10天天n表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。严重者休克。n辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合口辅助诊断：多方位观察食管造影