医院评审26个档案盒内容细条目

1、档案盒内容细条目（供各科参考）1、科室简介1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、培训考核记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录

2、7）科室的持续改进记录4、临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（ 1）目录（ 2）医院下发的相关文件（ 3）术前讨论记录本2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过30 天患者科室讨论记录（ 1）目录（ 2）医院下发的相关文件（ 3）疑难危重病讨论记录本（ 4）住院超过30 天患者上报记录3）死亡讨论记录档案（ 1）目录（ 2）医院下发的相关文件（ 3）死亡讨论记录本（ 4）职能部门的监管记录（ 5）科室的持续改进记录5、会诊记录档案1）院外会诊记录档案医院下发的相关文件（ 1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（ 2）院外专家来院会诊A 、来院会诊登记表B 、会诊记录本（ 3）职能部门的监管记录（ 4

3、）科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊）（ 1）会诊登记本（ 2）会诊小结（ 3）职能部门的监管记录（ 4）科室的持续改进记录6、医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工 作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 7、医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目

4、录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8、科室各级医师医疗授权档案1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登

5、记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、科研管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（ 1）科室有明确的科研研究方向（ 2）有合理的科研人才梯队（ 3）年度有科研和人才培养计划 （ 4）各项在研项目中期评估表（ 5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（ 6）科室人才培养记录（ 7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3 年各级科研立项登记表5）近3 年获奖科研项目登记表6）近3 年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：临床教学管理档案 1）目录 2） 医院下发的相关文件 3） 临床教

6、学管理制度 4） 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5） 实习生讲座6） 教学总结 13、药品管理记录档案 1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（ 1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（ 2）科室抗菌药物临床应用管理制度（ 3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（ 4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（ 5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（ 2011 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度

7、抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、单病种质量控制和临床路径管理记录档案1）单病种质量控制管理记录（ 1）目录（ 2）医院下发的相关文件（ 3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（ 4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（ 5）单病种质量信息登记表（ 6）职能部门的监管记录（ 7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（ 1）目录（ 2）医院下发的相关文件（ 3）临床路

8、径小组成员及分工表（ 4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（ 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（ 6）变异和退出原因分析记录（ 7）临床路径定期评估记录（ 8）临床路径患者的入组率和入组完成率（ 9）临床路径检测指标汇总表（ 10）职能部门的监管记录（ 11）科室的持续改进记录15、感染管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术

9、科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：传染病管理档案1）目录2） 医院下发的相关文件3） 传染病记录本，无漏报17、“危急值 ”管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值 ”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和

10、非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13 项（ 1）低收入阶层的患者（ 2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（ 3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（ 4）预计手术等治疗效果不佳者（ 5）本人对治疗期望值过高者（ 6）对交代病情重表示难以理解者（ 7）有发生征兆或已发生院内感染者（ 8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（ 9）有医疗纠纷倾向的患者（ 10）高风险手术患者（ 11）需要使用贵重自费药品或材料者（ 12）由于交通事故有可能推诿责任者（ 1

11、3）特殊身份的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录:A 、事件经过B 、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D 、处理结果E、改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录A 、事件经过B 、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D 、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、患者健康教育记录档案 1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 22、会议记录档案 1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录 23、临床