医院等级评审相关准备材料

1、医院等级评审相关准备材料疑难、危重病例讨论记录目录一、疑难危重病例讨论制度 二、疑难危重病例讨论登记表三、疑难危重病例讨论记录四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，表达持续改良住院时间超过30天的患者登记目录一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度二、住院时间超过30天的患者上报表三、住院时间超过30天的患者统计表四、住院时间超过30天的患者讨论记录30天的五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过 患者情况，表达持续改良医疗纠纷预警登记目录一、科室质量与平安管理小组成员二、科室医疗质量与平安管理小组职责三、医院医疗纠纷预警方案四、重大医疗过失行为、医疗事故防处理预案五、重大医疗过

2、失和医疗事故报告制度六、医疗纠纷处分方法七、医疗不良事件报告制度八、科室医疗质量与平安管理制度九、医疗纠纷预警登记表十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，表达持续改进医院感染管理记录目标一、科室医院感染管理小组成员二、科室医院感染管理小组职责三、医院感染管理委员会四、医院感染相关制度五、科室医院感染管理制度六、科室医院感染情况统计表七、科室医院感染管理小组活动记录至少每月一次八、科室医院感染知识培训记录九、医院感染检查意见书十、医院感染检查改良汇报书十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，表达持续改良十二、其他医院感染相关容毒麻精药品管理记录目录一、科室毒麻精药品管理小

3、组成员二、科室毒麻精药品管理小组职责三、医院毒麻精药品管理制度 四、科室毒麻精药品管理制度五、科室毒麻精药品人员管理情况六、科室毒麻精药品使用统计表七、科室毒麻精药品管理小组活动记录至少每月一次八、应用质量管理工具每季度总结、评价科室毒麻精药品管理，表达持续改良九、毒麻精药品检查意见书十、毒麻精药品检查改良汇报书出院病人随访登记表目录一、科室出院病人随访管理小组成员二、科室出院病人随访管理小组职责三、出院病人随访制度四、科室出院病人随访登记表五、科室出院病人随访汇总表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，表达持续改良业务学习与培训记录目录一、科室住院医师规化培训管理小组成员

4、二、科室住院医师规化培训管理小组职责三、医院住院医师规化培训管理文件四、科室住院医师规化培训管理制度五、科室住院医师规化培训导师六、科室住院医师规化培训医师登记七、科室住院医师规化培训医师出科考核试题八、科室住院医师规化培训阶段总结每年 1次九、科室三基三严业务学习培训方案每月 1次 十、业务学习签到表十一、业务学习课件十二、业务学习考核试题抗菌药物应用管理工作记录目录一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责三、医院抗菌药物应用管理制度文件四、抗菌药物临床应用相关法规五、科室抗菌药物分级管理制度六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表七、科室抗菌药物使用情况总结分

5、析每月 1次八、科室抗菌药物登记表每月登记九、抗菌药物培训学习方案十、抗菌药物培训学习考题非方案再次手术记录目录一、非方案再次手术管理制度二、非方案再次手术登记表三、非方案再次手术报告表 四、非方案再次手术讨论记录五、非方案再次手术评估表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室非方案再次手术情况， 表达持续改良患者健康教育记录目录一、科室患者健康教育管理小组成员二、科室患者健康教育管理小组职责三、医院患者健康教育管理制度四、科室患者健康教育制度五、科室患者健康教育工作方案六、 科室患者健康教育管理小组活动记录至少每月1次九、患者健康教育统计表十、应用质量管理工具每季度总结、评价科室患者健康教育

6、，表达持 续改良“危急值管理记录目录一、科室危急值管理小组成员二、科室危急值管理小组职责三、医院危急值报告制度四、危急值月统计表五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，表达持续 改良死亡病例讨论记录目录、死亡病例讨论制度二、死亡病例讨论登记表三、死亡病例讨论记录四、每季度科室总结死亡病例的情况，表达持续改良院多学科综合诊疗会诊记录目录一、医院院多学科综合诊疗会诊制度二、医院院多学科综合诊疗会诊流程三、院多学科综合诊疗会诊申请表四、院多学科综合诊疗会诊登记表五、院多学科综合诊疗会诊记录六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院多学科综合诊疗会诊 情况，表达持续改良科室教学管理记录目录

7、一、科室教学小组成员/临床带教二、教研室工作职责/带教职责科室、带教老师三、教研室工作制度四、科室教学工作方案五、教学方案六、实习生轮转表七、实习生考勤记录八、科室小讲座记录题目、容九、教学查房记录题目、容十、手术示教记录十一、出科考试登记十二、科室教学工作总结应用质量管理工具，半年一次评价，表达 持续改良单病种质量与临床路径管理记录目录一、科室单病种质量与临床路径工作管理小组成员二、科室单病种质量与临床路径工作管理小组职责三、医院单病种质量与临床路径管理制度四、科室单病种质量与临床路径管理制度五、临床路径工作统计表六、单病种质量控制统计表七、临床路径患者满意度调查表八、临床路径医务人员满意度

8、调查表九、 科室单病种质量与临床路径工作管理小组活动记录至少每月1 次十、质量控制指标分析曲线图十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室单病种质量与临床路 径工作，表达持续改良新技术、新工程记录目录一、科室新技术、新工程管理小组成员二、科室新技术、新工程管理小组职责三、医院医疗技术管理制度四、新技术、新工程准入管理制度五、新技术、新工程统计表六、新技术、新工程统计表七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室新技术、新工程开展情 况，表达持续改良科务会记录目录一、科务会人员组成二、科务会制度三、科室年开展目标、方案四、每月一次的科务会记录五、针对年初方案每季度总结完成情况科室质量与平安管理小组工作记录目录一、科室质量与平安管理小组成员二、科室医疗质量与平安管理小组职责三、医院医疗质量与平安管理制度目录四、科室医疗质量与平安管理制度五、疾病诊疗指南目录六