乡村医生培训-呼吸衰竭

1、 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 河池市人民医院内三科河池市人民医院内三科 欧欧 琴琴一、定义一、定义指各种原因引起肺通气和指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致（或）换气功能严重障碍，以致在静休状态下不能维持足够的气在静休状态下不能维持足够的气体交换，导致体交换，导致PaO260mmHg，伴有伴有/或不伴有或不伴有PaCO250mmHg，进而引起一系列病，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综理生理改变和相应临床表现的综合症。合症。二、二、急、慢性呼吸衰竭的主要病因急、慢性呼吸衰竭的主要病因 1、气道阻塞性病变：、气道阻塞性病变：2、肺组织病变：、肺组织病变：3、肺水肿性疾病：、肺

2、水肿性疾病：4、肺血管疾病：、肺血管疾病：5、胸壁与胸膜疾病：、胸壁与胸膜疾病：6、神经肌肉系统疾病：、神经肌肉系统疾病： 三、分型三、分型（一）（一）1、低氧性呼吸衰竭（、低氧性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭型呼吸衰竭）：血）：血气特点是气特点是PaO260mmHg，PaCO2正常正常或降低。常见于支气管炎、肺气肿、肺泡或降低。常见于支气管炎、肺气肿、肺泡纤维化、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、纤维化、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、ARDS及肺不张等疾病。及肺不张等疾病。2、高碳酸、高碳酸-低氧性呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭（型呼吸衰型呼吸衰竭竭）：主要是有效肺泡通气量不足，血气）：主要是有效肺泡通气量不足，血气

3、特点除低氧血症外，特点除低氧血症外，PaCO250mmHg。常见病因是慢性阻塞性肺疾病（常见病因是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。）。三、分型三、分型 (二)（1）急性呼吸衰竭：）急性呼吸衰竭：既往无慢性呼吸道疾病，从中枢神既往无慢性呼吸道疾病，从中枢神经系统到肺泡之间任何急性损伤和功能障碍均可致急性经系统到肺泡之间任何急性损伤和功能障碍均可致急性呼吸衰竭，常在数分钟到数小时内发生。同样可分为呼吸衰竭，常在数分钟到数小时内发生。同样可分为I型和型和型。型。（2）慢性呼吸衰竭：）慢性呼吸衰竭：早期可呈早期可呈型特点，为低氧血症和型特点，为低氧血症和呼吸性碱中毒；晚期发展到呼吸性碱中毒；晚期发展到型

4、，但进展缓慢，发生在型，但进展缓慢，发生在几日或更长时期内，体内已充分代偿。除几日或更长时期内，体内已充分代偿。除PaO2进一步进一步下降外，下降外，PaCO2进升高，进升高，HCO3增加。增加。（3）慢性呼吸衰竭的急性发作：）慢性呼吸衰竭的急性发作：多见于多见于COPD患者，在患者，在低氧血症或低氧血症合并高碳酸血症的基础上，进一步低氧血症或低氧血症合并高碳酸血症的基础上，进一步下降，明显升高，酸碱代偿机制不充分，改变明显，常下降，明显升高，酸碱代偿机制不充分，改变明显，常伴有复合性酸碱紊乱。伴有复合性酸碱紊乱。四、发病机制四、发病机制 （一）低氧血症和高碳酸血症的（一）低氧血症和高碳酸血症

5、的发生机制：发生机制： 1、肺通气不足、肺通气不足 2、弥散障碍、弥散障碍 3、通气、通气/血流比例失调血流比例失调 4、肺内动静脉解剖分流增加、肺内动静脉解剖分流增加（二）、对（二）、对机体的影响机体的影响 1、对中枢神经系统的影响、对中枢神经系统的影响 2、对循环的影响、对循环的影响 3、对呼吸的影响、对呼吸的影响 4、对肾功能的影响、对肾功能的影响 5、对消化的影响、对消化的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响、对酸碱平衡和电解质的影响五、诊断五、诊断（一）（一） 根据呼吸衰竭的定义，临床表现并根据呼吸衰竭的定义，临床表现并结合动脉血气分析，在综合判断的结合动脉血气分析，在综合判断的基础上

6、，可作出确切的诊断。应包基础上，可作出确切的诊断。应包括括病因、类型和程度病因、类型和程度不同，以及相不同，以及相关的关的肺功能、酸碱改变和氧运输肺功能、酸碱改变和氧运输等等情况。情况。五、诊断五、诊断（二）（二）1、导致呼吸衰竭的、导致呼吸衰竭的基础疾病和临床表现基础疾病和临床表现。2、低氧血症低氧血症的临床表现：主要为呼吸困难和的临床表现：主要为呼吸困难和紫绀。紫绀。呼吸困难呼吸困难是最早出现的临床症状，是最早出现的临床症状，随呼吸功能的减低而加重，可以有呼吸频随呼吸功能的减低而加重，可以有呼吸频率及节律的改变，辅助呼吸肌参与时可有率及节律的改变，辅助呼吸肌参与时可有“三凹征三凹征”，也可

7、表现为呼吸浇速、点头，也可表现为呼吸浇速、点头样呼吸等。进入样呼吸等。进入CO2麻醉后，呼吸困难表麻醉后，呼吸困难表现可能不明显。现可能不明显。紫绀紫绀是缺氧的典型症状。是缺氧的典型症状。五、诊断五、诊断（三）（三）3、神经精神症状：、神经精神症状：缺氧和缺氧和CO2潴留均可引起神经精神症潴留均可引起神经精神症状，急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。状，急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。慢性缺氧只表现为智力、定向力障碍。慢性缺氧只表现为智力、定向力障碍。CO2潴留主要表潴留主要表现为中枢神经系统抑制现为中枢神经系统抑制PaCO280mmHg时患者有表时患者有表情呆滞、精神错乱

8、。情呆滞、精神错乱。PaCO2120mmHg时，患者进时，患者进入昏迷，对各种反射均无反应入昏迷，对各种反射均无反应。“肺性脑病肺性脑病”为为CO2潴潴留的典型临床表现。留的典型临床表现。五、诊断五、诊断（四）（四）4、血液循环系统症状：、血液循环系统症状：有心率增快、心搏出有心率增快、心搏出量增加，血压上升，心律失常。如缺氧加重、量增加，血压上升，心律失常。如缺氧加重、心肌可受累，此时心搏出量减少、血压下降，心肌可受累，此时心搏出量减少、血压下降，可导致可导致循环衰竭循环衰竭。另外，。另外，CO2潴留使血管扩潴留使血管扩张，张，皮肤温暖、红润、多汗。皮肤温暖、红润、多汗。五、诊断五、诊断（五

9、）（五）5、消化系统和肾功能的改变、消化系统和肾功能的改变：缺氧可使肝：缺氧可使肝细胞变性坏死，导致血清细胞变性坏死，导致血清谷谷-丙转氨酶丙转氨酶升升高；严重缺氧和高；严重缺氧和CO2潴留时可导致胃肠道潴留时可导致胃肠道粘膜充血水肿或应急性溃疡，临床上可粘膜充血水肿或应急性溃疡，临床上可发生发生呕血、便血呕血、便血。严重缺氧可损害肾功。严重缺氧可损害肾功能，出现能，出现少尿、无尿少尿、无尿，甚至，甚至急性肾功能急性肾功能衰竭。衰竭。五、诊断五、诊断（六）（六）6、值得警惕的呼吸衰竭早期表现：、值得警惕的呼吸衰竭早期表现：睡眠规睡眠规律倒转；律倒转；头痛，晚上加重；头痛，晚上加重；多汗；多汗；

10、肌肌肉不自主的抽动或震颤；肉不自主的抽动或震颤；自主运动失调；自主运动失调；眼部征象：球结膜充血、水肿，是反映眼部征象：球结膜充血、水肿，是反映PaCO2升高的敏感征象。升高的敏感征象。7、动脉血气测定：、动脉血气测定：动脉血气和酸碱指标的测动脉血气和酸碱指标的测定是确定定是确定诊断诊断、判断病情轻重呼衰和、判断病情轻重呼衰和酸碱紊酸碱紊乱类型乱类型及及指导治疗指导治疗的重要依据。的重要依据。六、治疗六、治疗 治疗总原则治疗总原则 纠正缺氧纠正缺氧 纠正纠正CO2潴留潴留 酸碱失衡所致的代谢功能紊乱酸碱失衡所致的代谢功能紊乱 治疗病因治疗病因 六、治疗六、治疗（一）保持呼吸道通畅（一）保持呼吸

11、道通畅 方法主要有：方法主要有：1、若患者昏迷应使其外于仰卧位、若患者昏迷应使其外于仰卧位,头后仰头后仰,托托起下颌并将口打开；起下颌并将口打开；2、清除气道内分泌物及异物；、清除气道内分泌物及异物；3、若以上方法不能奏效，必要时应建立人、若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道；人工气道的建立一般有三种方法。工气道；人工气道的建立一般有三种方法。即简便人工气道、气道插管及气管切开。即简便人工气道、气道插管及气管切开。六、治疗六、治疗（二）氧疗：（二）氧疗： 吸氧浓度吸氧浓度:无论何种原因导致的急、慢性呼吸衰无论何种原因导致的急、慢性呼吸衰竭，给氧并将竭，给氧并将PaO2提高到较安全水平，使提

12、高到较安全水平，使PaO255mmHg都相当重要。确定吸氧浓度的原则是保都相当重要。确定吸氧浓度的原则是保证证PaO2迅速提高到迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和或脉搏容积血氧饱和度度SpO2达达90%以上的前提下，尽量低吸氧浓度。以上的前提下，尽量低吸氧浓度。 型呼吸衰竭型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度（大于功能基本正常，较高浓度（大于35%）给氧可以迅）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留，。对于伴有潴留，。对于伴有高碳酸血症高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往要低浓度吸氧。的急性呼吸衰竭，往往要低浓度吸氧。六、治疗六、治疗（二）吸氧装置：（二）吸氧装置：1、鼻导管或鼻塞、鼻导管或鼻塞 吸氧浓度（吸氧浓度（%）=21+4氧流量氧流量 （L/min）2、面罩、面罩3、气管插管，接呼吸机、气管插管，接呼吸机六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗1、呼吸兴奋剂：、呼吸兴奋剂： （1）尼可刹米）尼可刹米 （2）络洛酮）络洛酮 2、对症治疗、对症治疗（1）支气管扩张剂）支气管扩张剂 （2）祛痰药）祛痰药 （3）糖皮质激素）糖皮质激素 （4）抗感染治疗）抗感染治疗 （5）