三级综合医院评审自查报告

1、三级综合医院评审自查报告第一部分 否决指标自查情况 自查结果号1、承包、租赁科室有无口2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1 1、依法执业有无口3、 未及时申请医疗机构校验有无口4、非法采供血有无口5、违规发布医疗广告 有无口6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口 支援，2、完成政府部2参加突发公共卫生事件、重大人员 伤亡事件等医疗救治工 有无口门指令性任务 作）7、 发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故有口 无口 3、医疗安全&手术室或消毒供应室未达标是否口9、 因管理原因造成重大事件有无口 4 4重大事件10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、

2、市 有无卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光 编第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位1、医院编制床位数 张。 是否房屋2、 每床建筑面积 川，病房每床净使用面积川是否面积是否新建医院：是否规13、 卫生技术人员数与开放床位之比是否模 技术4、 普通病房护士人数与床位数之比是否力量5、 卫生技术人员占全院职工总数 （含聘用人员）是否6、 工程技术人员占卫生技术人员总数是否口7、职能部门设置齐全是否口& 一级科室设置是否达到要求是否口9、 二级分科设置是否达到要求是否功210、 医技科室设置是否达到要求是否能11、临床教学达标是否口12、科研能力达标是否口13、有临床重点专科是

3、否医疗14、技术水平达标 是否 3质量15、甲级病历率>90无丙级病历 是否口16、病床使用率> 85是否工作417、床位周转次数 > 19次年 是否效率18、平均住院日< 15天是否社会19、出院患者综合满意度 > 90是否口 5形象20、群众测评满意度 >90是否编自查第三部分 评价指标自查内容 分值号得分一、医院管理 1951 （一）依法执业 2 （二）组织机构 和管理 203 （三）人力资源管理 154 （四）应急管理 105 （五）信息系统 656 （六）财务与价格管理 507 （七）后 勤保障管理 108 （八）医疗仪器设备管理 109 （九）院

4、务 公开管理 15二、医疗质量管理与持续改进 59510 （一）医疗质量 管理组织 2011 （二）全程医疗质量管理与持续改进 3012 （三）医疗技术管理（ 25 分） 2513 （四）主要专业部门 医疗质量管理与持续改进（ 425 分） 42014 1、非手术科室 质量管理与持续改进 2015 2 、手术科室质量管理与持续改进 2516 3、门诊质量管理与持续改进2017 4、急诊质量管理与持续改进 2518 5、重症医学科质量管理与持续改进2019 6、感染性疾病科质量管理与持续改进1020 7、临床实验室质量管理与持续改进 3021 8、病理质量管理与持续改进 1522 9、 医学影像

5、质量管理与持续改进 2023 10、核医学质量管理与 持续改进 1024 11、功能科室质量管理与持续改进1025 12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026 13、药事质量管理与持 续改进 5027 14、输血质量管理与持续改进1528 15、医院感染管理与持续改进 6529 16、血液净化质量管理与持续改 进 1030 17、病案质量管理与持续改进1531 18 、麻醉质量管理与持续改进 2032 19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034 21、康复治疗管 理与持续改进 10（五）护理质量管理与持续改进10035 1、护理管理组织 1536 2

6、、护理人力资源管理 18 编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分 37 3、护理质量 1238 4、临床护理管理 2539 5、危重症患者护理管理 2040 6、有 护理差错报告和管理制度 10 三、教学和科研管理 3541 1、 承担高等医学院校的临床教学和实习工作1842 2、承担国家级、省级科研工作 17 四、医院安全 6543 （一）建筑、设 备、设施安全 1044 （二）危险物品及要害部门安全 1045 （三）医疗服务安全与患者安全目标 45 五、医院服务 7045 （一）维护患者合法权益 2047 （二）服务行为和医德医风 2048 （三）服务环境和服务流程 2549 （四）医院文