乡镇卫生院的临终关怀之路.docx

1、乡镇卫生院的临终关怀之路在基层干了二十余年，苍南县东站中心卫生院院长陈院长见识 了太多临终悲剧。现在，他选择用自己的绵薄之力，带领一家卫生 院守护农村临终患者最后的生命尊严。隆冬时节的一个夜晚，海浪 在黑暗中轻吻着渔船。在东海之滨的马站镇，患者阿福（化名）正 躺在卫生院的告别室，接受家人最后的告别。他穿着素日穿的衣服，没有了呼吸与心跳，在家人的抽泣中“享受”最后的亲情守护。泛黄的灯光洒在他的脸上，让人感到一 种久违的沉静与安详。“生如夏花之灿烂，死如秋叶之静美” O一、能否在患者家门口做临终关怀？“无须同临终老人或处于生命末期的患者相处太长时间，你就 可以本能地意识到，医学并没有做好面对死亡的

2、准备。”美国白宫 健康顾问一一阿图葛文德在其畅销书最好的告别中言。身在 大洋彼岸的陈院R,对此有相同感受。事实上，身边人遭遇的临终折磨，正是陈院长探索安宁疗护的 起点。最令他痛心的是，自己甚至只能眼睁睁地看着自己带领的卫 生院“辜负”临终的亲友。那是陈院长当院长10来年，第一次赤裸裸地感到“权力”失效。 在外地开会的他，接到患者家属的来电，临终患者癌痛发作，被折 磨得在床上来回翻滚。患者和家属希望开一支止痛药，但遭到医生 拒绝。了解相关情况后，陈院长也觉得应把减轻患者痛苦放到第一 位，但再次遭到医生拒绝。“我是院长，我命令你给他开一支止痛药！有什么责任，我来 担！”电话那头却传来一句坚定：“从

3、治疗来看，他不是疼痛，不 能开止痛药，建议转院。” “这样晚期的病人，大医院也解决不了 问题！转院有什么用？！ ”可任凭陈院长的解释，与之意见向 左的医生最终没有接受他的命令。而就在打电话时，那位患者，陈 院长父亲的一位朋友，正在卫生院的病床上，承受着晚期癌症发起 的猛烈进攻。四五天后，患者离世。“止痛药临床使用如不从严，一旦出现意外，将面临巨大的管 理和纠纷风险。”如今，陈院长能够理解医生当时的选择，不过， 对最终的结果，他仍难以释怀：“人都要快走了，还要在床上爬来 爬去，为什么不能让他安静一点呢？ ”而其他被“辜负”的例子还有很多。除了止痛药的使用外，没 了医学救治价值，被医院放弃，丧失了

4、医疗照护，只能在家里独自 承受“毒瘾发作”般的癌症剧痛；家人照顾得疲惫不堪，烦躁放弃; 生的幻想驱使下，被过度技术干预到倾家荡产，人财两空这是终末期患者在现实中遭遇的困境。一项数据显示：2018 年，我国死亡993万人，因癌死亡256万人。而据不完全统计， 全国安宁疗护累计服务患者仅有28.3万人，这一数字分别占死亡 人数和因癌死亡人数的2.8%、11%。仅以癌症分析，这意味着近 9成患者在生命末期可能没有得到妥善的安宁疗护。为加快建设安宁疗护医疗服务体系，自2017年起，我国启动两 批安宁疗护试点。示范者的经验带来了希望。在一次会议上，陈院 长了解到，因为发展得好，全国各地患者涌到郑州市第九

5、人民医院 接受住院治疗，甚至还有患者经安宁疗护成功转出院的。“既然社会有强烈的需求，为什么不让临终患者在家门口就能 得到安宁疗护服务呢？ ”陈院长决定试一试。二、病房建在哪里？谁去干？走一条别人没走过的路，注定是艰辛的。陈院长坦言，起步工 作步履蹒跚，面临重重挑战。首位患者是陈院长的一位亲戚，癌症, 于2019年11月底收治在全科医疗科。收治后，问题很快出现了。 患者午夜癌痛发作，挣扎痛苦的喊叫声，让其他患者畏惧万分，甚 至找到院方，要求出院。综合考虑之后，陈院长决定，改造业务萎 缩的妇产科病房，建立专门的安宁疗护病区，并将患者改收到老年 科。没成想，这一想法一经提出，便遭到老年科反对。临终患

6、者照护风险高，照护压力大，是一门全新的专业要学习; 工作本身难以有成就感，按原有关注服务数量、床位周转率的传统 绩效考核，职工绩效不吃香面对担心和不理解，卫生院一方面 出台规定，对从事安宁疗护的职工在补助和职称晋升上给予倾斜， 同时陈院长自己也以身示范，带头接受培训、学习，把医生、护士 送出去接受肿瘤内科、安宁疗护的相关培训，让大家耳濡目染安宁 疗护的价值和意义。最终，考虑经营现实，参照相关标准，马站中心卫生院投入30 多万元，建成了集配膳间、告别室、谈心室、活动室、3张病床于 一体的安宁疗护病区。建立起一支由一位主任（老年病科主任兼 任）、一位执业医师、一位护士，一位心理咨询师（由获得相关证

7、 书的护士担任），一位中医师和社会招聘的护工组成的服务团队。卫生院老年科护士长周军童告诉中国县域卫生融媒体，患者收 治之初会严格遵循生存期评估。只有预估生存期在3个月以内的患 者才被收治。治疗中，每天早上，多学科服务团队会进行查房，明 确当天的治疗与护理重点。查房时，播放舒缓的音乐，进行半个多 小时的音乐治疗。下午是心理咨询时间。通过与患者或家属聊天半 个小时，倾听他们的心理诉求，给予相应的心理疏导。来自马站中心卫生院的数据，两年来，安宁疗护病区共收治 250余例患者，有的由职工介绍而来，有的由上级医院肿瘤科转来, 还有的自己找来。患者平均年龄在65岁以上，平均住院时间为15 天。绝大部分患者

8、在医学预估生存期内安静离世。经评估达到死亡 临界点时（离去的前一两天），经家属同意，卫生院会免费派车护 送患者回家。也不乏有极个别患者经疗护后，状态有所好转，出院 或转到普通病房。三、医保怎么支付？陈院长清晰得记得这样一位患者：30岁，肝癌，得病后工作、 亲情面临巨大考验。刚到卫生院时，绝望和自卑感使得他对周围人 很抵触，整天愁眉苦脸，不愿与人交流，病房里整天都拉着窗帘。 家里人情绪也很低落，不知道如何安慰患者。后经过放腹水、止痛、 音乐治疗、营养支持等对症治疗，心理治疗，家属慰藉等，这位患 者逐渐感受到了周围的善意，正视了自己的病情。在生命末期， “我很安心”，成为他挂在嘴边的一句话。虽然该

9、患者住院10余天后，便因肝癌门静脉高压消化道大出血 去世，但受到慰藉的家属还是给卫生院送来了一面感谢的锦旗。“走得安心，少有痛苦”，陈院长说，这是安宁疗护病区绝大多数 患者的共同结局。然而，与患者安心形成鲜明对比的是，陈院长对 账目数字的不放心。头两年，当地医保以按病种方式支付安宁疗护。卫生院实际运 行数据显示，患者次均住院费用为7000元，报销比例在85%左右, 患者自付1000余元，医保支付3000余元。这也意味着，每接收一 位患者，卫生院就要“亏本”近一半。（主要用于临终患者的营养 支持和止痛药）2022年，当地安宁疗护医保支付方式转变为按床日付费，每天 每床350元，每位患者平均大约能

10、支付5000多元，虽然支付金额 已有明显提升，但仍然难以覆盖成本。在陈院长看来，提升安宁疗护医保支付标准，有助于降低临终 患者对ICU的依赖，降低医保整体支出。“如果安宁疗护取得长足 发展，很多患者在临终前的3个月，根本不用住在ICU,会为患者 家庭节省很多钱。”四、要不要接着干？运营数字之外，马站中心卫生院还面前其他诸多难题。想升级 现有服务，人才配备难以达到要求。按照相关要求，团队目前还缺 少康复科医师、营养师等人员。他希望，有关部门能够进一步扩大 编制，为扩充人才提供空间。安宁疗护关于身、心、灵服务的独特性，也常常让卫生院在患 者需求与政策规定之间面临两难。例如，为降低患者恐惧，照顾一

11、些有宗教信仰患者的需要，卫生院有考虑在告别室内安装一些带有 宗教色彩的窗帘，但这与“病房中不能有带有宗教色彩的事物”规 定相违背。此外，即使能明确得感受到群众对居家安宁疗护的巨大需求， 但卫生院也还在徘徊。“居家怎么管理，怎么收费，服务体系与标 准也有待完善”据陈院长介绍，现有居家照护服务只能按出诊 费收取，用药也只能按门诊用药。止痛药很贵，假如门诊处方出现 大额，很可能被认为是大处方。再者，一个很现实的问题是，一个 家庭中，有成员支持，有成员反对，一旦出现问题，法律责任问题 如何处理。尽管面临重重困难，陈院长还是决定，将安宁疗护这条路坚持 到底：2022年，将安宁疗护的床位从原来的3张增加到

12、10张，并 开设14张家庭病床，坚定不移探索安宁疗护居家服务模式。亏本了，还要大干一场？当被记者问起，这反其道而行之的管 理思想时，陈院长的回答温暖而坚定：“一家医院不应该只盯着经 济效益。只要对老百姓有益，不赚钱的事情，也值得去做。其实， 这不只是为了一个情怀，一个高大上的理由。为了医院发展，也应 该去做。”他进一步解释道：“基层卫生院的出路在哪里？不能老是靠政 府补助。拼医疗技术，基层再追再赶，也赶不上三甲医院。人无我 有之路要多尝试。”他承认，自己其实也是有“私心”的。情怀之 外，他也十分看重，安宁疗护特色学科所带来的品牌效应一一卫生 院在政府和患者中的口碑、形象上升。“安宁疗护是民生工

13、程，只 要收获患者认可、政府支持，身为公立医疗机构的卫生院，最终还 是会实现发展的。”五、能推广吗？事实证明，这样的判断是正确的。2021年，卫生院安宁疗护治 疗水平得到进一步提升。经过多种调理，个别临终患者生存期超过 了医学判定时间，转出院。例如，一位晚期肝癌患者刚来时情况十 分糟糕，出现了肝腹水情况，在卫生院接受安宁疗护后于2021年5 月份转出院后，至年底随访时仍健在。陈院长表示，像这些患者，一旦回归社会，其对效果的口口相 传将给卫生院带来极大的宣传效应。原来一些本来可以在卫生院住 院的患者，为了更放心一些，选择大医院的，现在有了品牌效应后 开始回流。如今，马站中心卫生院老年病区，在安宁

14、疗护品牌特色 的带动下，胃肠道疾病、呼吸疾病患者收治率明显上升，并出现排 队等住院情况。“不能完全说是安宁疗护的因素，但与之一定有关 系。”与此同时，通过学术交流，一些省级医院的肿瘤科已经有意向 在马站中心卫生院开设试点，将一些超过医学救治局限，又有很强 治疗意愿的患者下转到马站。花费低，能居家，家属照顾起来方便，病人有归属感，回家也 没有被放弃陈院长表示，基层医疗机构开展安宁疗护有诸多先 天优势。但他同时指出，开展安宁疗护，对卫生院能力提出了更高 要求。“没有医疗技术作后盾，让患者'等死是不对的。”陈院长 解释，一些患者住院期间病情起起落落，会出现综合性的电解质紊 乱、多器官衰竭等，在能够治疗的情况下，还要尽量治疗。并发症 的处理，该不该放弃时评估，超出能力时，基层医务人员都要借助 远程会诊等形式请教上级医院。“如果急诊科和全科比较强大，将 会给临终患者带来很大的好处。”陈院长直言。另一方面，如果缺乏人文关怀环境，也很难有安宁疗护生长的 土壤。安宁疗护要求病区装修尽量温馨，必须挑选有兴趣、脾气慢 性、有爱心的医护，还要多进行一些综合性的尝试.如今，马站中 心卫生院还有计划尝试园艺治疗、水疗、芳香治疗等。不过，他也坦言，在基层推广安宁疗护也面临一些现实难题。与大城市相比，在农村开展安宁疗护的劣势仍在于人才。例如，城 市里会有相