急腹症诊疗和鉴别诊疗

1、急腹症诊疗和鉴别诊疗定义 急腹症：是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种紧急情况，而不是某种单一的疾病。诊断诊断病史物理检查实验室检查和特殊检查病史病史 突出的表现就是急性腹痛，病史应以腹痛为重点，全面了解有关腹痛的一切情况，以及和腹痛相关的其他情况，重要的阴性体征也要注意，同时不应漏掉有关的既往史，女性患者应该询问月经史。现病史现病史开始疼痛至就诊的准确时间腹痛开始部位及之后部位的变化腹痛性质的变化影响疼痛的因素对诊断的帮助很大：如阑尾炎穿孔一般在24小时之后。 根据疼痛的机制考虑原发部位：胃、十二指肠、胆道、胰腺为上腹正中。小肠、阑尾右结肠一般在正中。随着病变发展，最终以病变部位最明

2、显。阵发性绞痛是空腔脏器穿孔或梗阻性疼痛的表现，为平滑肌间歇性强烈收缩所致。持续性疼痛多为内脏炎症急性充血水肿所致，持续性疼痛阵发性加剧表示两种情况同时存在。病人常感觉到加重或减轻，痉挛性疼痛改变体位可减轻，如为炎症，反而加重。腹膜或肠系膜受到刺激，可引起反射性呕吐，频繁但量不多。梗阻性呕吐量较大 ，位置越低，呕吐越多。主要帮助鉴别有无肠炎，但肛门下坠感和里急后重可能是盆腔炎或积血可能，粘液血便应考虑肠套叠可能，暗黑色应考虑系膜血栓或缺血性肠炎。外科发热一般为先腹痛后发热，如先发热后腹痛，多为内科病。排便情况发热恶心、呕吐伴随伴随症状症状 发病诱因：了解急性腹痛前有无过度饱食，饮酒、剧烈活动、

3、精神紧张、生活习惯的突然改变及外伤等，对诊断提供线索。 既往史：溃疡病急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮食不规律，有腹部手术史应考虑急性粘连性肠梗阻可能。 月经史：生育年龄妇女的急腹症需与妇科急腹症相鉴别，宫外孕破裂常有停经史，卵泡破裂多发生在月经周期的中期，黄体破裂多发生在下次月经之前。盆腔炎多有经量过多，卵巢扭转多有不规则出血史。体格检查视诊：腹式呼吸减弱或消失 腹膜炎可能 全腹膨隆 低位肠梗阻 局部膨隆或双侧腹部不对称 肠 扭转或闭袢性肠梗阻 胃型 急性胃扩张 肠型及蠕动波 机械性肠梗阻 触诊 由怀疑病变部位或病人感到疼痛最重部位的对侧开始，注意两侧对比。 压痛程度的指标：病人

4、只要回答通为轻度，同时面部表情有变化，为中度，如身体有震动或呼叫为重度。 同时注意有无肌紧张及肌紧张的程度，此为炎症的可靠依据，但应注意与病人有意识的绷紧腹肌相区别。轻度肌紧张在按压时出现，表示该部位内脏有炎症。明显的肌紧张未按压时已存在，触诊时略按压即感到该处肌僵硬，为腹膜反射，有腹膜炎存在。 反跳痛：如按压结束病人感到突然疼痛为阳性，表示腹膜炎存在。腹膜炎过重时，压痛和反跳痛无法区别，可出现假阴性。或按压深度不够，不能造成腹膜反弹。 触诊时应考虑到老年或衰弱病人、休克病人，反应迟钝，体征与腹腔内病变程度常不符合。叩诊 鼓音表示肠管胀气。移动性浊音表示有大量渗出液或出血。深叩痛表示腹腔内脏器

5、有炎症，浅叩痛有助于确定有无反跳痛存在。肝浊音界缩小或消失表示空腔脏器穿孔。如有局限性隆起，叩诊可帮助鉴别空腔脏器还是实性肿物。听诊 主要是了解肠鸣音的变化：1分钟以上出现一次表示减弱。2-3分钟不出现表示消失。减弱或消失表示弥漫性腹膜炎存在。活跃、亢进或气过水声表示急性肠梗阻。麻痹性肠梗阻可听到断续轻敲的金属音。腹腔外疾病表现为急腹症者，肠鸣音一般无明显异常。肛门指检 诊断不能明确的病人，是必要的检查。盲肠后位阑尾右侧直肠壁可有触痛，老年人结肠梗阻如摸到坚实粪块可考虑为粪块堵塞，肠套叠常有血性黏液沾污指套，妇科急症如急性盆腔炎、卵巢囊扭转等可有宫颈举痛等或摸到肿物。实验室检查 白细胞反应腹腔

6、内有无感染及感染程度。怀疑有出血或脱水时检查血红蛋白。尿淀粉酶是急性胰腺炎不可减少的检查。胆道疾病应查尿胆素和尿胆原。尿中有红细胞应考虑泌尿系结石可能。大便镜检可确定有无肠炎。腹腔穿刺 穿刺点：右侧或左侧下腹部叩诊浊音处。如为血性表示有内出血，淡血性表示有绞窄性肠梗阻或肠系膜血管血栓可能。穿刺液浑浊表明化脓性腹膜炎。如为胆汁性液体可能为上消化道或胆囊穿孔。急性胰腺炎时一般为淡血性液体，淀粉酶明显升高。穿刺液应镜检，并做细菌学检查。病人无移动性浊音或肠管明显胀气时不宜穿刺。影像学检查 X线：膈下游离气体：一般可确定上消化道穿孔。肠梗阻时可看到积气的肠管和液平面。结肠内广泛肠管积气为麻痹性肠梗阻的

7、特点，孤立肠管扩张伴液平面应考虑闭袢性肠梗阻可能。可显示有无泌尿系结石。钡灌肠造影在肠套叠和乙状结肠扭转有典型的杯状或鸟嘴状改变。彩超 可作为首选。能准确判断有无肝内外胆管扩张，胆囊有无肿大，胆囊壁有无增厚水肿，对急性胆囊炎、梗阻性胆总管炎、特别是伴有黄疸者有重要的诊断价值。对肝脓肿、恶性肿瘤破裂可提供诊断依据。对急性胰腺炎、肾周感染、腹腔内脓肿、实性肿瘤及动脉瘤等诊断有价值。有助于鉴别妇科炎症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。对阑尾炎的诊断有价值。CT 对实行器官的占位性病变的诊断有很大帮助。增强扫描对急性坏死性胰腺炎的诊断及坏死范围、胰腺周围的侵犯很有意义。还有助于发现腹腔内的急性病变如膈下脓肿

8、、盆腔脓肿、腹主动脉夹层等。 还有动脉造影、内镜检查、腹腔镜检查等。急腹症的鉴别诊断程序 鉴鉴 别别 诊诊 断断 程程 序序是否为腹腔意外疾病引起的腹痛是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是内科急腹症是否是妇科急腹症外科急腹症的鉴别诊断 是否是腹腔外以外疾病 大叶性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或急性心肌炎 全身性疾病不少可见急性腹痛，但较罕见 神经系统疾病是否是胸腹壁疾病 肋间神经痛流行性胸痛自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂腹壁皮神经牵拉综合症内科急腹症 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠蛔虫症 原发性腹膜炎是否为妇科急症 卵巢滤泡破裂或黄体破裂 宫外孕 急性盆腔炎

9、卵巢囊肿扭转外科急腹症的鉴别诊断 1、感染或炎症：空腔脏器或实质脏器感染最常见。一般由细菌引起，腹腔的炎症也可以是消化道，特别是上消化道的内容物强烈刺激所产生的化学性炎症，积血可导致轻度炎性渗出，最重均导致继发性细菌感染。急性阑尾炎最为常见，一般占40%，另胆道急性感染、溃疡病穿孔、急性胰腺炎较常见。 2、腹腔内出血：大量积血导致急性腹膜炎，但一般较轻。无感染症状，有急性失血症状。 3、空腔器官梗阻：急性肠梗阻最常见，仅次于急性阑尾炎和胆道感染，首先应鉴别是单纯性梗阻还是绞窄性肠梗阻。胆囊颈部结石嵌顿、胆总管下段结石梗阻引起的胆绞痛也是较常见的原因。肾、输尿管结石在急腹症时常需鉴别。 4、器官缺血：急性缺血可产生剧烈腹痛。原因有两种：1）.血管闭塞，如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞、门静脉系统梗阻继发肠系膜静脉血栓形成、急性缺血性肠炎等。2）.内脏急性扭转