HER阳性转移性乳腺癌的治疗策略

1、主要内容主要内容 HER-2阳性MBC的概述 HER2阳性MBC的一线治疗 HER2阳性MBC曲妥珠单抗治疗疾病进展后的治疗 新药临床研究进展MBC 不可治愈疾病, OS 2-3年 治疗策略 内分泌治疗 化疗 靶向治疗医学百事通 HER2 17-30%过表达 促进细胞的增殖和存活 增加PD风险, 减少PFS,OS 不良的预后因子HER-2的扩增与乳腺癌的复发与生存相关Slamon DJ.et al. Science 1987, 235:177182.时间（月）总生存概率无疾病生存概率HER-2无扩增（n=52）HER-2无扩增（n=52）HER-2无扩增（n=52）HER-2无扩增（n=52）

2、HER-2扩增（5个拷贝）HER-2扩增（5个拷贝）HER-2扩增（2个拷贝）HER-2扩增（2个拷贝）曲妥珠单抗改善了HER2HER2阳性MBCMBC总生存 Dawood et al 201010080604020001224364860Time from diagnosis (months)HER2 阳性, 曲妥珠单抗 (n=191)HER2 阴性 (n=1782)HER2 阳性, 不含曲妥珠单抗 (n=118)Probability of survival(%)HER2, human epidermal growth factor receptor 2如今HER2阳性MBC 和HER2-

3、阴性MBC有相当的生存结果 1.Baselga J,et al.Semin Oncol.1999;26(4 Suppl 12):78-83.2.Baselga J,et al.Eur J Cancer. 2001;37 Suppl 1:18-24.3. Vogel CL,et al.Oncology.2001;61Suppl 2:37-42.4.Baselga J,et al.J Clin Oncol. 2005 1;23(10):2162-71.曲妥珠单抗在曲妥珠单抗在HER2HER2阳性乳腺癌中的研究阳性乳腺癌中的研究HERANSABP B-31NCCTG N9831BCIRG 006辅助

4、辅助一线一线H0648gM77001 US OncologyBCIRG 007CHATTAnDEMRHEA二线二线NOAHaMDACCaGeparQuattro大量大量 Phase II 研究研究新辅助新辅助H0649gGBG-26BO17929EGF104900大量大量 Phase II 研究研究EBCMBC手术复发进展主要内容主要内容 HER-2阳性MBC的概述 HER2阳性MBC的一线治疗 HER2阳性MBC曲妥珠单抗治疗疾病进展后的治疗 新药临床研究进展Issues 1. 一线方案的询证医学证据？2. 是否可以用三联方案？3. 是否可以和内分泌联合治疗HR,HER-2同时阳性的患者？医

5、学百事通，在线咨询医生H0648g目的：曲妥珠单抗联合化疗治疗Her-2+ MBC的疗效和安全性首要终点：TTP次要终点：ORR、DR、TTF, OS中位随访时间：30 个月Slamon et al. N Engl J Med 344:783-792,2001RHER2+(IHC2+/3+)MBC#既往未接受过蒽环类抗生素治疗；&既往接受过蒽环类抗生素治疗。化疗+曲妥珠单抗#化疗+曲妥珠单抗（N=143） &紫杉醇+曲妥珠单抗（N=92）仅化疗#化疗（N=138） &紫杉醇单药（N=96）11曲妥珠单抗联合化疗相对于单纯化疗有着显著的生存获益Slamon et al. N Engl J Med

6、 344:783-792,2001事件事件 联合组(N=235)单纯化疗组(N=234)（亚组）化疗+曲妥珠单抗 (N=143)(亚组）化疗(N=138)（亚组）紫杉醇+曲妥珠单抗(N=92)（亚组）单药紫杉醇(N=96)TTP7.4 4.67.86.16.9 3.0 P值0.0010.0010.001 95%CI0.51 (0.410.63)0.62 (0.470.81)0.38 (0.270.53)ORR (%,95%CI)118(50 44-57)74(32 26-38)80(56 48-64)58(42 34-50)38(41 31-51)16(17 9-24) P值0.0010.02

7、0.001DR 9.16.19.16.710.54.5 P值0.0010.0050.01OS25.120.326.821.422.118.4 P值0.0460.160.17(95%CI)0.80(0.64-1.00)0.82(0.61-1.09)0.80(0.56-1.11)12曲妥珠单抗+ +紫杉醇( (紫杉醇亚组、HER2 3+) HER2 3+) 1.00.80.60.40.200 5 10 15 20 25 30 35 40 45 501825时间 ( (月) )+40%紫杉醇亚组分析 曲妥珠单抗 + 紫杉醇紫杉醇总 生 存 概 率7个月13Slamon D et al. N Engl

8、 J Med 2001;344;78392M77001目的：曲妥珠单抗+多西他赛一线治疗HER2+ MBC 的疗效和安全性主要终点 ：ORR次要终点 ： 缓解时间, TTP, TTF, OSMichel Marty et al J Clin Oncol，Vol23,2005RHER2+(IHC 3+ / FISH +)MBC联合组 （N=92）多西他赛100mg/m2IV,q3W,6个周期+曲妥珠单抗 4mg/kg 2mg/kg, qw，至 PD单药组 （N=94）多西他赛 100mg/m2IV,q3W,6个周期14曲妥珠单抗+ +多西他赛较多西他赛单药显示出疗效的优势 终点终点 多西他赛多西

9、他赛 (n92)多西他赛多西他赛(n94)P，61340.0002 CR，72 PR，5432 SD，274411.75.70.00911.76.10.0001 31.222.70.0325Michel Marty et al J Clin Oncol，Vol23,200515M77001: OSM77001: OS1.036P = 0.032522.7月31.2月曲妥珠单抗+多西他赛多西他赛0.80.60.40.20.033302724211815129630时间 (月)Michel Marty et al J Clin Oncol，Vol23,2005SO16M77001: OSM7700

10、1: OSMichel Marty et al J Clin Oncol，Vol23,20051.0OS 0.80.60.40.20.03633302724211815129630曲妥珠单抗 +多西他赛 (n=92)多西他赛交叉至曲妥珠单抗 (n=53)多西他赛 (n=41)16.6月月30.3月月月17H0648gSlamon et al.,2001（n=469）M77001Marty et al.,2005,2006（n=186）紫杉醇 or 化疗多西他赛ORR (%)50326134p0.001p=0.0002DR (m)9.16.111.75.7p0.001p=0.009TTP (m)

11、4.74.611.76.1p0.001p=0.0001OS (m)25.120.331.222.7p=0.046p=0.0325a两项关键性研究的结论Slamon 2001；Marty et al 2005181.哪种药物联合曲妥珠单抗有最佳的循证证据 -紫杉类!作者Jahanzeb et al. 2002*Bernardo et al. 2002*Burstein et al. 2003*Burstein et al. 2001 Untch et al. 2004*Bayo et al. 2004长春瑞滨剂量30 mg/m225 mg/m225 mg/m225 mg/m230 mg/m225

12、 mg/m2285例数40355540694678846875596619医学百事通，在线医生咨询HERNATA 专题JCO 2010研究设计患者特征有效性耐受性结论North EuropeJCO, 2011, 264-271HERNATA长春瑞滨长春瑞滨30-35*mg/m D1,D8+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 8 mg/kg D1 6mg/kg q3w多西他赛多西他赛 100mg/m D1+ 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 8 mg/kg D1 6mg/kg q3wn (ITT)Median agePS 0-1HR+Sites 31415793.6%60.3%44.7%1435692.3%53.1%53

13、.8%Median cyclesRelative dose intensity10.593%886%TTP (主要目标主要目标)OS1-YSTTFOR15.3 m38.8 m88%7.7 m59.3%12.4 m35.7 m88%5.6 m59.3%p=0.67P=0.98Andersson, JCO 2010* 2/3 的患者接受30 mg/m D1, D8 q3w ， 1/3 接受 35 mg/m D1, D8 q3w 研究未能显示哪个方案更有效，但长春瑞滨联合方案的不良反应明显少p0.0001p=1.00HERNATA3-4度毒性度毒性 (% 患者数患者数)长春瑞滨长春瑞滨30-35*m

14、g/m D1,D8+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 8 mg/kg D1 6mg/kg q3w多西他赛多西他赛 100mg/m D1+ 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 8 mg/kg D1 6mg/kg q3w白细胞减少白细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少发热性中性粒细胞减少发热性中性粒细胞减少21%42%10.8%40.3%43.9%37.4%恶心恶心感染感染 腹泻腹泻 神经病变神经病变水肿水肿指甲病变指甲病变乏力乏力发热发热 2.2%13%3.6%3.6%00.7%7.9%03.6%23.7%8.6%30.9%5.8%7.9%12.9%4.3%由于毒性反应而治疗中断: 多西他赛 20.1 vs 长春瑞滨 6

15、.5% (p0.001)p0.001p=0.81p0.001p=0.006p=0.003p30天（n=107)进展或疾病进展30天以内停止H治疗（n=70)未知进展日期（n=8)研究期间无进展（n=36)H：赫赛汀Extra JM,et al. Oncologist. 2010;15(8):799-809l主要目的：描述和更新HER2阳性MBC患者的OSl7年后开始H一线治疗2年一线患者的 总生存率估计： 58%年P0.0001l220例患者H一线治疗的7年总生存率估计是17，中位OS为2.5年E. Charles-Antoine: 2011 ASCO, Abstract 617 HER2阳性

16、 MBC既往一线曲妥珠单抗+紫杉类 或曲妥珠单抗单药或非紫杉类(n=156)GBG-26 GBG-26 研究von Minckwitz et al 2008HER2, human epidermal growth factor receptor 2;MBC, metastatic breast cancer; R, randomisation; bid, twice a day; q21d, every 21 days; q3w, every 3 weeks卡培他滨1250 mg/m2 bid d1-14 q21d + 继续曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w(n=78)卡培他滨1250 mg/

17、m2 bidd1-14 q21d(n=78)RTrial conducted by: GBG, AGO, CEGOG, BOOG, Slovenia, DBG, CR-UK, BIGl既往使用蒽环类、紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗l以前未用过卡培他滨l可测量病灶lLVEF正常拉帕替尼1250 mg/d po qd + 卡培他滨2000 mg/m2/d po 1-14 q 3 wk 卡培他滨 2500 mg/m2/d po 第1-14天 q 3 wk分层l病灶部位l病变分期*转移性病变必须用曲妥珠单抗治疗n=528随随机机分分组组EGF100151:EGF100151:曲妥珠单抗治疗进展后卡培他滨拉帕

18、替尼治疗HER2HER2阳性MBCMBC的随机研究EMEA lapatinib SmPC;US lapatinib PI 2007; Ryan et al 2008A中位TTP (月)患者既往都接受过紫杉类，蒽环类和曲妥珠单抗EGF100151:EGF100151:曲妥珠单抗治疗进展后拉帕替尼+ +卡培他滨显著延长了HER2HER2阳性MBCMBC的TTPTTP1.3 月时间 (周)1002040506070801003018.3(4.2)a23.9(5.5)a拉帕替尼+ 卡培他滨卡培他滨Hazard ratio=0.72p=0.00890020406080100进展概率(%)von Minc

19、kwitz et al 2007曲妥珠单抗曲妥珠单抗+ 卡培他滨卡培他滨卡培他滨卡培他滨TTP概率24.3(5.6)a36.9(8.5)a1201002040506070801003090110时间(周)a中位随访时间中位随访时间: 11.8 月月 1.00.80.60.40.2 0l 联合赫赛汀 治疗，无进展生存时间更具优势HR 0.69P=0.0374776668505933472127101586312120.4aHR=0.76 (双侧检验双侧检验 p=0.26;单侧检验单侧检验 p=0.13)25.5aa a中位生存月中位生存月von Minckwitz G et al. J Clin

20、 Oncol (2008; 26: abs 1025.曲妥珠单抗曲妥珠单抗+ 卡培他滨卡培他滨卡培他滨卡培他滨01.00.80.60.40.2 010203040自第一次进展起时间 (月)OS概率研究结果显示，患者一线都使用赫赛汀 治疗，即时在疾病进展后，换用化疗药物继续联合使用，仍然长期有效。拉帕替尼1000 mg qd + 继续曲妥珠单抗 2 mg/kg qw (n=148)HER2阳性MBC (FISH) 既往曲妥珠单抗为基础的方案治疗后进展(prior chemo / Herceptin therapies = 4-5 / 3) 拉帕替尼1500 mg qd(n=148)REGF104

21、900:EGF104900:曲妥珠单抗治疗进展后拉帕替尼曲妥珠单抗治疗HER2HER2阳性MBCMBC的随机研究OShaughnessy et al 2008PD 4周后交叉 (73 pts)主要终点: 无进展生存(PFS)PFS概率010203040自随机后时间, 周0.00.20.40.60.81.05060患者人数1481487353422127138520曲妥珠单抗 + 拉帕替尼拉帕替尼HR=0.73; p=0.008 OShaughnessy et al 200812.08.1EGF104900:EGF104900:一线曲妥珠单抗治疗进展后曲妥珠单抗+ +拉帕替尼显著延长PFSPFS

22、Blackwell et al 2010a中位OS (月)时间 (月)14814888654328125136447121102生存概率(%)0204060801000102025515303514.0a 9.5a曲妥珠单抗 + 拉帕替尼 (n=146)拉帕替尼 (n=145)Hazard ratio=0.74p=0.026 Not within EMEA-approved indication for HerceptinEGF104900:EGF104900:一线曲妥珠单抗治疗进展后曲妥珠单抗+ +拉帕替尼显著延长OSOST-DM1Emtansine 释放抑制微管聚合细胞内摄HER2LoRu

23、sso PM, et al. Clin Cancer Res 2011.T-DM1溶酶体细胞核PPPEMILIA 研究设计分分层层因素因素: 全球范围, MBC或不可手术的LABC既往化疗次数, 出现内脏转移主要主要终终点点: 独立评审的PFS, OS, 及安全性 次要次要终终点点: 研究者评估的PFS, ORR, 缓解时间, 症状进展时间1:1 HER2+ (central) 局部晚期或转移性局部晚期或转移性乳腺癌乳腺癌 (N=980)既往紫杉类和曲妥珠既往紫杉类和曲妥珠单抗治疗单抗治疗 转移性乳腺癌治疗后转移性乳腺癌治疗后疾病进展或辅助治疗疾病进展或辅助治疗6个月内的疾病进展个月内的疾病进

24、展PDT-DM1 3.6 mg/kg q3w IV卡培他滨卡培他滨1000 mg/m2 口服口服 bid, days 114, q3w+ 拉帕替尼拉帕替尼1250 mg/day 口服口服 qdPDHER2HER2阳性乳腺癌的新药ADC, antibody-drug conjugate; T-DM1, trastuzumab DM1; PI3K, phosphoinositide 3-kinase; EGFR, epidermal growth factor receptor; mTOR, mammalian target of rapamycin; HSP, heat-shock protei

25、n; VEGF, vascular endothelial growth factorPertuzumabMonoclonal antibody that inhibits dimerisation of HER2T-DM1Trastuzumab-based ADC delivering cytotoxic drug (DM1) specifically to HER2-positive tumour cellseg GDC0941Small molecule selectively binding PI3K isoforms to inhibit the PI3K / Akt signall

26、ing pathwayLapatinibReversible inhibitor of EGFR and HER2 tyrosine kinaseeg NeratinibIrreversible inhibitor of EGFR, HER2 and HER4 tyrosine kinaseeg EverolimusSmall molecule inhibiting mTOR signal transductioneg TanespimycinAntineoplastic antibiotic inhibiting HSP 90eg BevacizumabMonoclonal antibody inhibiting VEGFHER2 dimerisation inhibitorPI3K inhibitorsTyrosine kinase inhibitorsmTOR inhibitorsHSP 90 inhibitorsVEGF receptor inhibitorsHER2 ADClHER2阳性MBC患者，推荐曲妥珠单抗为基础的治疗 蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇，可以作为首选的一线方案 紫杉类治