周景芬-紫癜性肾炎

1、病例讨论病例讨论15床 周景芬 56/W2015-5-24 朱辉现病史o 周景芬，56岁o 发现血糖升高4年，咽痛1天o 于2015-05-07 11:00入院。现病史o 自此次发病以来精神可，无发热o 无情绪易激动、暴躁o 无心悸、出汗o 无腹痛、腹泻o 大便基本正常既往史o 高血压病史10余年，目前口服“苯磺酸氨氯地平5mg 2/日，氯沙坦钾50mg 1/日”。o 4年前曾患腔隙性脑梗塞，经治疗未遗留后遗症。o 1个月前因“过敏性紫癜（混合型）”曾于沧州市中心医院住院治疗，于2015-3-12予地塞米松治疗，并逐渐减量，后紫癜逐渐消退，腹痛缓解，于2015-3-31强的松减量为25mg/日

2、，建议加用环磷酰胺，患者拒绝。24小时尿蛋白定量：9.39g，于2015-4-3强的松改量为40mg/日，并于2015-4-22予环磷酰胺0.4g静冲。o 曾检查诊断为糖尿病视网膜病变（ou）个人史o 无烟酒史o 无长期外地居住史o 无糖尿病等家族遗传性疾病病史入院查体T：36.8 P：78次次/min R：20次次/min BP：155/90mmHg 发育正常，体型肥胖，咽部稍充血，心肺腹未见异常，双下肢发育正常，体型肥胖，咽部稍充血，心肺腹未见异常，双下肢不肿。不肿。 心电图：大致正常。心电图：大致正常。 身高身高1.64m，体重：，体重：75kg，BMI：27.89kg/m2入院后辅助检

3、查o血常规：白细胞18.15*109/L，中性粒细胞92.7%，单核百分比1.3%，淋巴细胞5.5%，中性粒细胞17.16*109/L。出院前复查血常规：白细胞12.53*109/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积31.1%，平均红细胞血红蛋白含量26.8pg，中性粒细胞8.25*109/L。o心肌酶：AST 13U/L，余正常o肾功能：BUN 9.95mmol/L，CREA 113.7umol/L，余正常。出院前复查肾功能：胱氨酸蛋白酶抑制素C 2.69mg/L。o尿常规：蛋白质3+，潜血3+，镜检：RBC 30-35个/HP。o钾钠氯、血凝试验、二氧化碳结合力正常入院后辅助检查o 胸CT

4、：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影o 肝功能：TP 42.9g/L，GLO 17.4g/L，ALB 25.5g/L，余正常o 血脂：TG 2.37mmol/L，APO-B1 1.41g/L，HDL-C 1.94mmol/L，LDL-C 4.34mmol/L，APO-A1 12.36mmol/L，CHOL 7.85mmol/L，余正常o 患者于2015-5-9出现右侧鼻唇沟变浅伴右上肢麻木，头晕不适，查右上肢肌力V-级，头CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为脑梗死，后循环缺血治疗o 入院后予抗感染（头孢呋辛）、改善

5、脑循环（阿魏酸钠）、胰岛素控制血糖、预防骨质疏松（钙尔奇D、骨化三醇）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）、减少尿蛋白（氯沙坦钾）激素及免疫抑制剂（环磷酰胺，累计0.8）冲击治疗。病例特点病例特点o 中年女性，发现血糖升高4年，咽痛1天于入院。o 既往有高血压病史、过敏性紫癜及紫癜性肾炎的病史，目前已应用激素加免疫抑制剂（环磷酰胺，累积量0.8）治疗。o 1个月前检查诊断为亚临床甲状腺功能减退症。病例特点病例特点o 体型肥胖，BMI 27.89kg/m2o 有神经定位体征，鼻唇沟变浅，右上肢麻木，右上肢记录肌力V-级，头CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为脑梗死，后循

6、环缺血o 胸CT：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影o 24小时尿蛋白定量10.09g/Lo 血白蛋白25.5g/L目前诊断o 糖尿病，糖尿病视网膜病变（ou）o 急性上呼吸道感染o 脑梗死，后循环缺血o 过敏性紫癜（混合型），紫癜性肾炎o 高血压病o 亚临床甲状腺功能减退症o 高脂血症2022-5-1o紫癜性肾炎紫癜性肾炎(anaphylatic purpura nephritis)是指过敏性紫癜是指过敏性紫癜(Henoch-SchonleinPurpura，HSP，以坏死性小，以坏死性小血管炎血管炎为主要病为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身

7、多器官理改变的全身性疾病，可累及全身多器官)出现出现肾脏损害肾脏损害时的表现。时的表现。过敏性紫癜定义o 过敏性紫癜过敏性紫癜(Henoch-SchonleinPurpura，HSP）是系统）是系统性血管炎的一种，以皮肤瘀斑或紫癜以性血管炎的一种，以皮肤瘀斑或紫癜以及含及含IgA的免疫复合物在组织沉积为特的免疫复合物在组织沉积为特征，多见于小儿，男女比例为征，多见于小儿，男女比例为2:1，肾脏，肾脏累及在累及在HSP中十分常见，其严重程度与中十分常见，其严重程度与肾外表现不一致，肾外表现不一致，20-50%HSP患儿有患儿有不同程度的肾脏受累，成人肾脏累及更不同程度的肾脏受累，成人肾脏累及更常

8、见更严重。常见更严重。过敏性紫癜病因o过敏性紫癜病因未明，许多患者有近期感染史，但未能证明本过敏性紫癜病因未明，许多患者有近期感染史，但未能证明本病与链球菌感染有肯定关系。其病因可为细菌、病毒及寄生虫病与链球菌感染有肯定关系。其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的等感染所引起的变态反应变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关：植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关：o感染：有感染：有1/3病例起病前病例起病前14周有上呼吸道感染史周有上呼吸道感染史,常见病原常见病原体有：病毒：柯萨奇、体有：病毒：柯萨

9、奇、EB病毒、病毒、腺病毒腺病毒、水痘病毒水痘病毒、风疹风疹病病毒、毒、乙肝乙肝病毒等。细菌：病毒等。细菌：沙门氏菌沙门氏菌、军团菌军团菌、溶血性链球菌溶血性链球菌等等。支原体、。支原体、阿米巴原虫阿米巴原虫、蛔虫。、蛔虫。o药物：药物：抗生素抗生素、磺胺类、磺胺类、异烟肼异烟肼、卡托普利卡托普利等。等。o食物：鱼、食物：鱼、虾蟹虾蟹等等.o冷刺激，植物冷刺激，植物花粉花粉、虫卵、蚊虫、虫卵、蚊虫、疫苗接种疫苗接种，动物，动物羽毛羽毛、油漆、油漆等。等。o也可有少部分无任何病因。也可有少部分无任何病因。发病机制o 1.过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小血管炎，为IgA循环免疫复合物相关

10、的小血管炎， HSP与IgA肾病的肾脏组织学病变相似，在双胞胎腺病毒感染后同时发生的HSP及IgA肾病则进一步支持两者具有相同的致病机制。 HSP与IgA肾病患者肾脏内都有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但肾脏损害至少部分由IgG所介导，肾脏病变病程和循环抗体的滴度大致平行，这些抗体在HSP无肾累及的患者中并不出现，紫癜性肾炎也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病。发病机制2.本病发病有种族倾向，有一些研究提示本病与遗传有一定关系.病理o 典型的肾小球病变为系膜增生型肾小球肾炎，可伴不同程度新月体形成，系膜增生和基质扩张可为

11、局灶性，亦可为弥漫性，严重病例时单核及多核细胞可浸润肾小球毛细血管丛引起毛细血管袢坏死，通过单克隆抗体染色，发现浸润的细胞为单核细胞、巨噬细胞及CD4、CD8 T细胞等。有些病例呈膜增生型，出现肾小球基底膜双轨征，脏层、壁层上皮细胞增生，新月体形成。小管间质萎缩及间质纤维化与肾小球损伤程度相一致。病理o 电镜下可见系膜细胞增生，基质增加，有广泛的系膜区、内皮细胞下不规则电子致密物沉积，偶见上皮细胞下电子致密物沉积，伴基底膜断裂，管腔内有中性粒细胞、血小板及纤维素等。病理o 免疫荧光以IgA 呈颗粒样在系膜区广泛沉积，也可由IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗原的沉积，大部分分布在系膜区

12、，亦可在内皮细胞下。国际儿童肾脏病理研究会病理变化分6级o I 级：为微小病变。光镜下肾小球正常，免疫荧光可在系膜区见到免疫蛋白沉积，电镜下系膜区有电子致密物沉积。o II 级：为单纯系膜增生。 (a)局灶性； (b)弥漫性o III 级：系膜增生，(a)局灶性/节段性； (b)弥漫性， 75%新月体形成/节段性病变。o VI 级：假性系膜毛细血管性肾炎（假性膜增殖性肾炎）世界卫生组织(WHO)病理分级o I：包括微小病变，微小病变伴局灶节段性明显，局灶性增生性肾小球肾炎轻度。o II：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶节段性明显。o III：包括局灶性增生性肾小

13、球肾炎中等度，弥漫性增生性肾小球肾炎中等度。o IV：包括弥漫性增生性肾小球肾炎重度，终末期肾。过敏性紫癜临床表现o肾外症状肾外症状o1.皮疹：为本病首发和主要临床表现, 表现发生在四肢远端、 臀部及下腹部, 多对称性分布, 稍高于皮肤表面, 可有痒感, 12 周后逐渐消退, 常可分批出现。从紫癜到肾脏损害间隔时间少于2周。o2.关节症状：是本病常见症状,特点为多发性、非游走性, 多发于踝关节的关节痛，少数发生在腕和手指。o3.胃肠道症状：腹痛最常见，以脐周和下腹部为主，为阵发性绞痛。有时可被误诊为急腹症，腹痛可伴恶心、呕吐及血便，儿童有时可发生肠梗阻、肠套叠和肠出血。o4.其他：淋巴结肿大,

14、 肝脾肿大及神经系统受累如头痛、抽搐和行为异常等。o肾脏表现肾脏表现o主要表现为尿异常,表现蛋白尿、 血尿，部分患者有肾功能下降。有的仅是无症状性的尿异常。如果蛋白丢失过多，亦可出现肾病综合征的表现，如果血尿、蛋白尿长期持续存在，亦可伴有肾功能减退，最后导致慢性肾功能衰竭。过敏性紫癜导致肾受累的比例为20%50%，男性患者多于女性。诊断o 本症诊断主要依靠典型皮肤、关节、胃肠道及本症诊断主要依靠典型皮肤、关节、胃肠道及肾脏受累的临床表现和免疫荧光下发现肾脏受累的临床表现和免疫荧光下发现IgA在在皮肤或肾脏组织沉着的病理改变。皮肤或肾脏组织沉着的病理改变。鉴别诊断o本病肾脏病理改变与IgA肾病难

15、以区分，但本病的肾小球毛细血管袢坏死及纤维沉着程度较重。o以皮疹及肾炎综合征为表现的临床综合征除本病外应与原发性及及其他继发性小血管炎相鉴别。本病皮肤小血管炎及肾小球免疫球蛋白以IgA为主，而原发性小血管炎则常无免疫球蛋白沉着，其他继发性小血管炎（SLE、冷球蛋白血症等）则为IgG及IgM沉着为主。当皮疹等肾外表现不明显时，应注意与急性链球菌感染后肾炎相鉴别，本病血清C3及抗”O”滴度正常，而IgA及含IgA成分的循环免疫复合物，IgA-FN等常可升高。注意检查肾外表现，必要肾活检以明确诊断，在儿童，本病还应与其他凝血功能异常如抗磷脂抗体综合征及败血症相鉴别，在成人则应与其他自身免疫性疾病如过

16、敏性血管炎及SLE相鉴别。紫癜性肾炎分型治疗流程紫癜性肾炎分型治疗流程分型 治疗细则 孤立性血尿或病理I级 仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测病情变化，建议至少随访35年。 孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用。雷公藤多甙1mg/(kgd)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月。但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。 非肾病水平蛋白尿或病理II b、a级 用雷公藤多甙1 mg/(kgd)，分3次口服，每日最大量不超

17、过60mg，疗程36个月。或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺，联合环孢素A或他克莫司治疗。 肾病综合征或病理b、IV级 该组临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。若临床症状较重、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，1530mg/(kgd)或1000mg /(1.73 m2d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程。CTX剂量为0.751.0g/m2静脉滴注，每月1次，连续用6个 月后，改为每3月静脉滴注1次，总量一般不超过8g。肾功能不全时，CTX 剂量应减半。

18、紫癜性肾炎分型治疗流程紫癜性肾炎分型治疗流程分型治疗细则急进性肾炎或病理、V级 这类临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后，口服泼尼松+环磷酰胺片(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫治疗。 血浆置换 临床表现为急进性肾炎、肾活检显示有大量新月体形成（50%）的紫癜性肾炎，进展至终末期肾功能衰竭风险极大，这类重型病例应采取积极治疗措施，如血浆置换。临床研究显示，在激素和细胞毒药物基础上联合血浆置换、或单独应用血浆置换，可减轻肾损害，延缓肾功能衰竭进展速度。 预后o 大多数HSP有肾脏累及的患者短期预后良好，在平均18个月随诊中，儿童和成人的HS

19、P肾炎的完全恢复率可达94%和89%，在儿童，HSP活动通常能自行缓解，大多数患者仅为局灶性肾小球受累，比偶先为一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，症状多在几个月内消失。HSP复发十分常见，大约1/3，尤其肾脏受累患者，表现为急性肾衰竭或肾病综合征者，肾活检发现新月体形成者，也能自行缓解，重症患者长期预后不佳，不少最终发展为肾衰竭，下列病变及活检结果通常提示预后不佳：肾病综合征、肾功能不全、高血压、新月体肾小球肾炎（50%）以及小管间质性肾炎。定义o IgA肾病，全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。o 特点：系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积的肾小球肾炎o 是

20、一种进展性疾病，是我国ESRD首要原因。进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿、肾功能减退。分类o 原发性病因未明o 继发性o 继发性常见原发病：过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、SLE、强直性脊柱炎、RF、混合型结缔组织病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克隆病、肿瘤、艾滋病等。原发性IgA肾病病因及检查o多在上呼吸道感染（或急性胃肠炎、腹膜炎、骨髓炎等）13天后出现易反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热。部分病人在体检时发现尿异常，为无症状性蛋白尿和（或）镜下血尿，少数病人有持续性肉眼血尿和不同程度蛋

21、白尿，可伴有水肿和高血压。o大多数无异常体征，部分病人可有双肾区叩击痛，水肿和轻、中度血压升高。o多为轻、中度蛋白尿（3g/d），血尿呈多形性、多样性或混合性。部分病人血清IgA增高，尤其是血清IgA纤维连接蛋白聚合物（IgA-FN）增高更有意义。IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞，尤其是出现芽孢状或棘形红细胞，对诊断有较大的价值。但肉眼血尿明显时，尿中正常形态红细胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多见，为非选择性蛋白尿。部分患者血清IgA增高。肾功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是肾功能正常的IgA肾病患者，也有部分血尿酸升高。根据临床可初步诊断IgA肾病（炎），确诊必须做

22、肾组织免疫病理检查。临床表现o可为孤立性血尿、反复发作肉眼血尿、无症状性血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。o反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日后出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失，肉眼血尿期无明显症状，偶有腰酸胀感，肉眼血尿间歇期很少出现大量蛋白尿和高血压，病程常有自限性，多数预后好，肾功能长期稳定。o无症状性尿检异常，包括单纯无症状性镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（尿蛋白50% （T 0/1/2）其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球

23、硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化IgA肾病治疗的决定因素肾病治疗的决定因素o 临床表现o 疾病进展危险因素o 镜下血尿o 肉眼血尿o 急性肾损伤o 新月体性IgA肾病o 蛋白尿1g/do 肾病综合征o 高血压o GFR进行性下降缓慢进展型缓慢进展型IgA肾病的治疗肾病的治疗IgAN 2：抗蛋白尿治疗：抗蛋白尿治疗指南指南2.1+2.2* 建议给蛋白尿建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用的患者长期服用ACEI或或ARB（1B）* 如蛋白尿如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用），建议使用ACEI或或ARB治疗（治疗（2D） IgACE：ACEI治

24、疗儿童与年轻人治疗儿童与年轻人IgA肾病肾病66例患者，例患者，935岁，尿蛋白岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：，终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g/dIgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗：抗蛋白尿与抗高血压治疗指南指南2.3+2.4* 蛋白尿蛋白尿1g/d的的IgA肾病患者，血压的靶目标肾病患者，血压的靶目标值应值应1g/d者，者，血压的靶目标值血压的靶目标值125/75mmHg* 建议在能够耐受的范围内逐步增加建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至的剂量，以使蛋白尿降至50%）IgAN 激素激素+CTX治疗的效

25、果治疗的效果IgAN4：免疫抑制剂：免疫抑制剂指南指南4.1建议在某些高危建议在某些高危IgA肾病患者（肾病患者（GFR50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（呤）治疗（2D） 骁悉治疗骁悉治疗IgA肾病肾病国家国家骁悉骁悉/安慰安慰剂剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定免疫抑制试剂免疫抑制试剂 指南指南4.24.4* 对于GFR30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）