椎管内麻醉术式的形态学基础

1、主讲人主讲人: :王王 琦琦 教授教授( (九江学院医学院九江学院医学院) )E-MAIL:JJCWQ163.COME-MAIL:JJCWQ163.COM 椎管内麻醉术式的椎管内麻醉术式的形态基础形态基础本讲内容本讲内容w椎骨(腰椎、骶骨的形态结构特征)w椎骨间的连接形式w腰部脊神经走行的特殊位置w椎管及分部特征、内容物椎管及分部特征、内容物w椎管内临床麻醉的形态基础椎管内临床麻醉的形态基础w骶管内临床麻醉的形态基础骶管内临床麻醉的形态基础腰腰 椎椎 形态特点形态特点（1 1）、）、椎椎体大、棘突呈板状向后平伸。体大、棘突呈板状向后平伸。（2 2）、椎椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三孔从上位椎骨

2、向下呈卵圆状、三角形、三叶状。角形、三叶状。（3 3）、）、上上下关节突关节面呈矢状位（内、下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。外关系）。（4 4）、）、胸胸腰榫穴关节。腰榫穴关节。腰椎上面观腰椎上面观上关节突上关节突乳突乳突椎孔椎孔棘突棘突横突横突椎体椎体腰椎侧面观腰椎侧面观棘突棘突横突横突下关节突下关节突上关节突上关节突乳突乳突腰椎后面观腰椎后面观棘突棘突横突横突下关节突下关节突上关节上关节突突乳突乳突椎弓板椎弓板副突副突腰段椎管的形状腰段椎管的形状从从上上而下为而下为卵圆形卵圆形-三角形三角形-三叶形三叶形L1L3L5矢径：矢径：1525mm 1525mm 椎骨间的连接椎骨间的连接1

3、1 椎体间的连结椎体间的连结前纵韧带前纵韧带 ： 后纵韧带后纵韧带： 椎间盘椎间盘 ： 2 2 椎弓间的连结椎弓间的连结黄韧带黄韧带 ： 棘间韧带棘间韧带 ： 棘上韧带和项韧带：棘上韧带和项韧带：关节突关节关节突关节： 椎管及其内容物椎管及其内容物1椎管椎管椎管vertebral canal 由贯通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容物有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织。椎管是一骨纤维管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段称骶管骶管，为骨性管道。构成椎管壁的任何结

4、构发生病变，均可能使椎管变形或狭窄，压迫内容物引起一系列症状。2脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管内并非终贯全长，其上端平枕骨大孔连于脑干的延髓，下端平第1腰椎下缘（小儿平第3腰椎），向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔被膜被膜 硬脊膜硬脊膜 ： 脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜： 软脊膜软脊膜： 脊膜腔脊膜腔 硬膜外腔硬膜外腔 ：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根脊神经根及其伴行血管通过，呈负压。 硬膜下腔硬膜下腔 ： 蛛网膜下腔蛛网

5、膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度扩大，称终池终池，池内有腰骶神经根构成的马尾马尾和软脊膜向下延伸的终丝，故在第34或45腰椎间进行腰椎穿刺不会损伤脊髓和马尾。 脊柱脊柱-椎骨间连接椎骨间连接椎椎间盘：占脊柱全长约间盘：占脊柱全长约1/41/4，颈、腰段最厚。，颈、腰段最厚。髓核髓核纤维环纤维环软骨终板软骨终板髓核髓核纤维环纤维环椎间盘结构椎间盘结构棘突棘突椎管和椎间孔的形态学特征椎管和椎间孔的形态学特征椎管椎管：由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。上上

6、经枕骨大孔通颅腔，经枕骨大孔通颅腔，下下经骶管通向骶经骶管通向骶管裂孔。椎管管裂孔。椎管前壁前壁是椎体、椎间盘、后是椎体、椎间盘、后纵韧带后面；纵韧带后面；后壁后壁为椎板、黄韧带并靠为椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节；邻关节突间关节；两侧壁两侧壁为椎弓根和椎为椎弓根和椎间孔。间孔。椎管的分区：椎管的分区： 根据椎管的形状和椎管内容物的配根据椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的，一般将椎管分为布是相关的，一般将椎管分为中央椎管中央椎管和和神经根管神经根管。中央椎管中央椎管由脊髓及由脊髓及其被膜所占位置。其被膜所占位置。 是是指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上又

7、称又称侧隐窝侧隐窝。前壁前壁: :椎体椎体 椎间盘后外侧椎间盘后外侧后壁后壁: :上关节突上关节突 黄韧带黄韧带外侧壁外侧壁: :椎弓根椎弓根 椎间孔椎间孔神经根管神经根管 侧隐窝向下外缘于椎间孔，有脊神经根经过，腰部狭窄较明显，尤以第五腰椎为甚。 侧隐窝正常为3-5mm，小于3mm为狭窄。矢径越小，则横径越大，提示狭窄越深。 腰神经通道：腰神经通道： 概念：概念：腰神经根离开硬膜囊后，直至从椎间孔（管）外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管，统称为腰神经通道。皮通道可分为两段：第一段称神经根管，从硬膜囊穿出至椎间管内口，第二段为椎间管。 神经根管：神经根管：不长，但有几个狭窄间隙，即盘黄间隙（为

8、椎间盘与黄韧带之间）、侧隐窝、上关节突旁沟、椎弓根下沟 椎间管：椎间管：前为椎体后面及椎间盘，后为黄韧带及椎间关节，上、下为椎上、下切迹腰段神经根管与下述结构的关系腰段神经根管与下述结构的关系a.a.腰段椎管侧隐窝明显。腰段椎管侧隐窝明显。b.b.盘黄间隙盘黄间隙 即椎间盘即椎间盘与黄韧带之间的间隙。与黄韧带之间的间隙。c.c.上关节突旁沟。上关节突旁沟。d.d.椎弓根下沟。椎弓根下沟。脊神经与脊髓被膜的关系脊神经与脊髓被膜的关系脊膜套袖脊膜套袖神经外膜神经外膜脊神经根：脊神经根： 分为前根前根和后根后根，在穿经蛛网膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍外侧汇合形成脊神经脊神经。脊神经分两段，走行于硬

9、脊膜囊内的一段称蛛网膜下腔段蛛网膜下腔段，走行于硬脊膜外的一段称硬硬膜外段膜外段。腰神经后支的腰神经后支的 特殊行程特殊行程体位体位1:坐位坐位卧位卧位穿刺点取位: 两侧髂嵴最高点连线与第四腰椎平齐两侧髂嵴最高点连线与第四腰椎平齐 穿刺途径穿刺途径: : 经正中穿刺经正中穿刺 旁正中穿刺旁正中穿刺正中穿刺途径正中穿刺途径: : 皮肤皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带(弓间韧带) 硬膜外腔(脊神经根) 硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终池内脑脊液)旁正中穿刺途径旁正中穿刺途径: : 皮肤皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜脊竖肌黄韧带(弓间韧带) 硬膜外腔(脊神经根) 硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终

10、池内脑脊液)选取正确的穿刺选取正确的穿刺方向和角度方向和角度: : 在棘突之间进针在棘突之间进针皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带蛛网膜下隙阻滞的并发症蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛：头痛： 发病机制发病机制: :穿刺后穿刺后csfcsf外漏（低压性头痛外漏（低压性头痛). ). 预防：预防：细针穿刺细针穿刺. . 术后免枕平卧术后免枕平卧oror头低位仰卧头低位仰卧. .液体正平衡液体正平衡处理处理: : 卧床卧床 对症对症: :镇静镇静oror小剂量镇痛药小剂量镇痛药 硬膜外注入硬膜外注入GSGS或右旋糖酐或右旋糖酐10+ml.10+ml. 15-20ml

11、15-20ml 自体血自体血1010秒内注入硬膜外腔秒内注入硬膜外腔“补丁补丁”尿潴留：尿潴留： 原因原因: : 骶骶2-42-4阻滞阻滞膀胱张力丧失膀胱张力丧失 处理：处理： 暗示或导尿暗示或导尿神经并发症：神经并发症： 脊麻致脊麻致N N损害损害 原因：局麻药的组织毒性、意外带入有害物质原因：局麻药的组织毒性、意外带入有害物质 穿刺损伤穿刺损伤 脑脑N N受累受累: : 累及第累及第6 6对脑对脑N N最多见最多见 原因原因: :csfcsf外漏外漏csfcsf量量降低了降低了csfcsf对脑组织的对脑组织的“衬垫作衬垫作 马神经综合征：马神经综合征： 症状症状: : 脊麻后下肢感觉及运动

12、功能长时间不恢复，直肠功能脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，直肠功能失调（大便失禁），会阴部感觉丧失，尿道括约肌失调（大便失禁），会阴部感觉丧失，尿道括约肌 麻痹（尿麻痹（尿潴留）潴留）, ,下肢异感，足下垂下肢异感，足下垂 原因原因: :局麻药直接注入马尾局麻药直接注入马尾N or N or 局麻药局麻药N N毒性过剧毒性过剧. . 其他其他: :脑脊膜炎脑脊膜炎 蛛网膜炎蛛网膜炎呼吸抑制呼吸抑制: : 原因：原因：麻醉平面过高麻醉平面过高肋间肌麻痹肋间肌麻痹. . 复合药的影响（杜氟等复合药的影响（杜氟等).). 表现：表现：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强. .潮

13、气量潮气量 咳嗽无力、不能发声、紫绀咳嗽无力、不能发声、紫绀. . 处理：处理：有效吸有效吸O O2 2、扶助呼吸、扶助呼吸. . （“全脊麻全脊麻”呼吸停止、呼吸停止、BPBP、心停、心停CPRCPR）恶心、呕吐恶心、呕吐: : 诱因诱因：BPBP脑供血脑供血兴奋呕吐中枢兴奋呕吐中枢. . 迷走迷走N N功能亢进功能亢进胃肠蠕动胃肠蠕动. 手术牵拉内脏手术牵拉内脏. . 处理处理：对症治疗：对症治疗： 硬膜外间隙穿刺术硬膜外间隙穿刺术： 穿刺点选择：穿刺点选择： 取支配手术范围中央的脊取支配手术范围中央的脊N N相应棘突间隙相应棘突间隙. . 体表定位标志体表定位标志: : 颈部最大突起的棘

14、突为颈部最大突起的棘突为C C7.7. 两侧肩胛角连线为两侧肩胛角连线为T T7.7. 两髂嵴最高点连线为两髂嵴最高点连线为L L4 4 or L or L4-54-5. 硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定: : 阻力突然消失阻力突然消失(sudden loss of resistance)(sudden loss of resistance)：突破黄韧：突破黄韧 带时阻力顿时消失的带时阻力顿时消失的 “ “落空感落空感(pop)”,(pop)”,注入空气、盐水无阻注入空气、盐水无阻力力 负压负压(negative pressure)(negative pressure)现象现象: :悬滴法、玻

15、管法悬滴法、玻管法局麻药作用的部位：局麻药作用的部位： 可能作用机制可能作用机制: : 椎旁阻滞椎旁阻滞. . 经根蛛网膜绒毛阻滞脊经根蛛网膜绒毛阻滞脊N N根根. . 局麻药弥散过硬膜局麻药弥散过硬膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙 “延延 迟迟”的脊麻的脊麻. . 硬膜外阻滞的临床应用硬膜外阻滞的临床应用 优点优点: : 可产生从颌下至足部任何脊可产生从颌下至足部任何脊N N的阻滞的阻滞. . 可根据手术部位选择不同穿制点可根据手术部位选择不同穿制点. . 对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代 偿偿可考虑用于一般情况差、某些心脏病人甚可考虑用于一般情况差、某

16、些心脏病人甚 至老年人至老年人. . 肌松好肌松好适用于腹部手术适用于腹部手术. .局麻药浓度恰当时局麻药浓度恰当时, ,可施高位硬麻可施高位硬麻不致于呼吸肌不致于呼吸肌麻痹麻痹 适用于胸部、上肢或颈部手术适用于胸部、上肢或颈部手术可任意延长麻醉时间可任意延长麻醉时间, ,可进行术后镇痛可进行术后镇痛术中病人神志清醒术中病人神志清醒, ,对代谢及肝肾功能影响小，术对代谢及肝肾功能影响小，术后并发症少后并发症少, ,易护理易护理所需器械简单所需器械简单缺点缺点: : 操作技术上难度大，要求高，一旦误将药物注入操作技术上难度大，要求高，一旦误将药物注入蛛网膜下腔蛛网膜下腔短时间内出现全脊麻短时间内

17、出现全脊麻呼吸停止，神志呼吸停止，神志消失，消失，BPBP抢救不及时，因缺抢救不及时，因缺O O2 2死亡死亡适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证适应证: :可用于除头及胸腔外的任何手术可用于除头及胸腔外的任何手术. . 禁忌证禁忌证： 穿刺部位感染穿刺部位感染 脊柱严重畸形脊柱严重畸形 全身肝素化全身肝素化出血出血 CNSCNS疾患疾患 休克休克- -血容量基本纠正后可行小剂量分次给药血容量基本纠正后可行小剂量分次给药. . 严重贫血、心功代偿不全慎用严重贫血、心功代偿不全慎用. . 连硬外阻滞置管方法连硬外阻滞置管方法: : 插管注意事项插管注意事项: 拔针过程中不要随意改变针尖斜口方向拔针

18、过程中不要随意改变针尖斜口方向. 硬膜外阻滞平面的调节硬膜外阻滞平面的调节: : 穿刺部位穿刺部位(最重要最重要) 导管位置和方向导管位置和方向. 局麻药容量和注射速度局麻药容量和注射速度 体位体位. 病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期. 硬膜外阻滞失败：硬膜外阻滞失败： 阻滞范围达不到手术要求阻滞范围达不到手术要求. 阻滞不全阻滞不全. 完全无效完全无效.硬膜外阻滞的并发症硬膜外阻滞的并发症全脊麻全脊麻: :概念：概念：硬麻时硬麻时穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现及时发现超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙超过腰

19、麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙全部脊全部脊N N甚至颅甚至颅N N被阻滞被阻滞称全脊麻称全脊麻 表现表现: :全部脊全部脊N N支配区域无痛觉支配区域无痛觉 严重低血压休克严重低血压休克 意识丧失意识丧失 呼吸停止呼吸停止 心跳停止（处理不及时心跳停止（处理不及时) )处理原则：处理原则：维持循环、呼吸功能维持循环、呼吸功能: :人工通气人工通气: :加速输液加速输液 : :升压药等对症处理升压药等对症处理: :全脊麻阻滞平面消退后可恢复全脊麻阻滞平面消退后可恢复( (无后遗症无后遗症) )全脊麻全脊麻延误延误缺缺O O2 2呼吸心跳停止呼吸心跳停止死亡死亡. . 预防措施预防措施: 防止穿破硬

20、膜防止穿破硬膜强调注入全量局麻药前先注入试验剂量强调注入全量局麻药前先注入试验剂量妥善管理导管妥善管理导管异常广泛阻滞异常广泛阻滞: : 注入常规剂量局麻药后注入常规剂量局麻药后异常广泛的脊异常广泛的脊N阻阻滞现象滞现象.（并非（并非 全脊麻）全脊麻） 范围虽广，仍为节段性，骶范围虽广，仍为节段性，骶N支配区域、甚支配区域、甚至腰部至腰部N 功能仍正常功能仍正常.广泛阻滞缓慢发生广泛阻滞缓慢发生注入药量后注入药量后20-30min.胸闷、呼吸困难、说话无力、烦躁不安胸闷、呼吸困难、说话无力、烦躁不安通通气严重不气严重不 足足 呼吸停止、呼吸停止、BP. 穿破硬膜穿破硬膜: :原因原因: 操作因

21、素操作因素: : 病人因素病人因素: :预防预防: 严格操作规程严格操作规程. . 穿破后处理穿破后处理: :穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管: : 导管误入血管导管误入血管注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉 作用缺如作用缺如. . 处理：退管处理：退管1-2cm or1-2cm or换间隙重穿置管换间隙重穿置管. .空气栓塞：空气栓塞：注气试验时注气试验时空气进入循环空气进入循环量多时致死量多时致死. .穿破胸膜：穿破胸膜：气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿. .硬膜外血肿硬膜外血肿 发生率发生率0.01,虽罕见，但在麻

22、醉并发虽罕见，但在麻醉并发截截瘫瘫原因中占首位原因中占首位预防：预防：导管质地柔软，穿刺置管要轻巧导管质地柔软，穿刺置管要轻巧.对有凝血障碍或血小板功能障碍正在抗凝的对有凝血障碍或血小板功能障碍正在抗凝的病人避免做硬麻病人避免做硬麻.凡疑硬膜外血肿凡疑硬膜外血肿立即造影立即造影24h内手术减压内手术减压.神经根损伤神经根损伤: 脊脊N根损伤主要是后根根损伤主要是后根根痛（受伤根痛（受伤N根的分布区疼痛根的分布区疼痛).咳嗽、咳嗽、 喷嚏、用力憋气时疼痛喷嚏、用力憋气时疼痛or 麻木加重麻木加重( (脑脊液冲击征脑脊液冲击征) ),损伤后损伤后3天天 内最剧内最剧,遗留片状麻木区数月以上遗留片状

23、麻木区数月以上.脊髓损伤脊髓损伤： 导管插入脊髓导管插入脊髓or局麻药注入脊髓局麻药注入脊髓横贯性损害横贯性损害(立即感剧痛立即感剧痛,一一 过性意识障碍过性意识障碍完全性松驰性截瘫完全性松驰性截瘫)终生残废终生残废. 脊髓穿刺伤脊髓穿刺伤继发性水肿继发性水肿(截瘫截瘫). 治疗治疗：脱水、激素脱水、激素(及早使用及早使用).神经根损伤神经根损伤脊髓损伤脊髓损伤触电或痛感触电或痛感 剧痛，一过性意识障碍剧痛，一过性意识障碍感觉障碍为主感觉障碍为主, ,典型根痛典型根痛 很少运动障碍很少运动障碍 感觉、运动障碍感觉、运动障碍感觉缺乏仅限于感觉缺乏仅限于1 12 2根脊根脊N N支支 配区配区,

24、,与穿刺点棘突平面一致与穿刺点棘突平面一致 感觉障碍与穿刺点不在感觉障碍与穿刺点不在 同一平面，比穿刺点低同一平面，比穿刺点低感染：感染：硬膜外间隙感染：硬膜外间隙感染：污染的麻醉用具污染的麻醉用具or局麻药局麻药. 穿刺针经过感染组织穿刺针经过感染组织. 其他部位感染其他部位感染.蛛网膜下隙感染蛛网膜下隙感染： 脑脊膜炎脑脊膜炎(meningitis)症状症状. .蛛网膜下隙与硬脊膜外蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉(CSEA) CSEA已广泛用于腹盆腔手术已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不

25、受限制又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点一点穿刺法：穿刺法：L3-4 orL2-3穿刺穿刺蛛网膜下隙注药蛛网膜下隙注药硬膜外置管硬膜外置管. 两点两点穿刺法：穿刺法：T12-L1 穿刺穿刺硬膜外置管硬膜外置管. L3-4穿刺穿刺蛛网膜下隙注药蛛网膜下隙注药硬膜外置管硬膜外置管. 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.腰麻与硬麻全面比较腰麻与硬麻全面比较蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞硬膜外隙阻滞硬膜外隙阻滞穿刺注药部位穿刺注药部位蛛网膜下隙蛛网膜下隙硬膜外隙硬膜外隙局麻药作用局麻药作用部位部位 蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊N N、脊髓表面、脊髓表面硬膜外隙脊硬膜外隙脊N N穿刺点选择穿刺点选择L L3-43-4棘间隙以下棘间隙以下从颈段到骶裂孔从颈段到骶裂孔适应症适应症下腹、盆腔、下肢等手术下腹、