SLE诊疗指南解读学习教案

1、会计学1SLE诊疗诊疗(zhnlio)指南解读指南解读第一页，共38页。指南推荐(tujin)(tujin)意见第1页/共37页第二页，共38页。中国(zhn u)大陆地区SLE患病率约为3070/10万1男女患病比为1 10121中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.Carter E E , Barr S G , Clarke A E . The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic

2、impactJ. Nature Reviews Rheumatology, 2016, 12(10):605-620.全球SLE的总体患病率范围（n代表研究数）2第2页/共37页第三页，共38页。中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科(nik)杂志, 2020，59(3)：172-185.2008-2016年1950s1990sSLE患者5年生存率50%60%高收入(shur)国家：95%中低收入(shur)国家：92%90%第3页/共37页第四页，共38页。CSTAR： Chinese Lupus Treatment and Res

3、earch Group，中国(zhn u)系统性红斑狼疮研究协作组我国上一版指南于2010年制定CSTAR注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，不符合我国的诊疗实践中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第4页/共37页第五页，共38页。项目项目内容内容证据质量分级证据质量分级高（A）中（B）低（C）极低（D）非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大对观察值的把

4、握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级推荐强度分级强（1）弱（2）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科(nik)杂志, 2020，59(3)：172-185.第5页/共37页第六页，共38页。SLE的诊断、评估及治疗原则SLE的药物治疗患者管理的相关建议如何诊断SLESLE 患者的治疗原则和目标是什么如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行

5、治疗 如何使用羟氯喹治疗SLE如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗如何使用生物制剂对SLE 患者进行治疗SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理 还有其他哪些措施可用于治疗SLE如何预防和控制SLE 患者的感染 SLE 围妊娠期患者如何进行管理如何选用非药物干预措施对SLE 患者进行治疗第6页/共37页第七页，共38页。指南推荐(tujin)(tujin)意见第7页/共37页第八页，共38页。01SLE的诊断(zhndun)、评估及治疗原则如何诊断SLESLE 患者的治疗(zhlio)原则和目标是什么如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具第8页/共37页第九页，共38页。中华

6、医学会风湿病学分会(fn hu)，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.推荐意见推荐意见1：推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B）；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊（2C）验证队列研究验证队列研究诊断准确性研究诊断准确性研究敏感性敏感性特异性特异性敏感性敏感性特异性特异性2019年EULAR/ACR96%93%93%73%2012年SLICC97%84%

7、100%75%1997年ACR83%83%83%82%2012 年年 SLICC 分类标准分类标准(biozhn)相对最优相对最优2019年年 EULAR/ACR的的SLE分类分类标准的敏感性与特异性均最优标准的敏感性与特异性均最优第9页/共37页第十页，共38页。Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythem

8、atosusJ. Ann Rheum Dis, 2019, 78(9): 1151 1159. DOI: 10.1136 /annrheumdis 2018 214819.Michelle Petri, Ana-Maria Orbai, Graciela S Alarcn,等. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosusJ. Arthritis & R

9、heumatology, 2012, 64(8):2677-2686.2019年EULAR/ACR SLE分类标准（要求至少包括1条临床分类标准以及总分10分可诊断）临床领域定义权重全身状态发热38.3 2血液系统白细胞减少症 4000/mm3血小板减少症0.5g/24小时肾脏病理WHO II或V型狼疮肾炎肾脏病理WHO III或V型狼疮肾炎4810免疫学抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体/2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性 补体:C3或C4下降 C3和C4下降dsDNA或Sm抗体阳性23462012年SLICC SLE分类标准（满足上述4项标准，包括至少一项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾

10、炎，同时ANA抗体阳性或抗-dsDNA抗体阳性）临床标准免疫学标准急性或亚急性皮肤型狼疮慢性皮肤型狼疮口鼻部溃疡脱发关节炎浆膜炎：胸膜炎和心包炎肾脏病变：24小时尿蛋白0.5g或有红细胞管型神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态溶血性贫血至少一次白细胞减少（4x109/L）或淋巴细胞减少（1x109/L）至少一次血小板减少（ 4和/或泼尼松 7.5 mg / day和/或IS（诱导）校正后校正后缓解（是缓解（是/否治疗）否治疗）LDASHR（95% CI）p值值HR（95% CI）p值值死亡率0.56（0.20-1.55）0.26230.81（0.2

11、1-2.02）0.6476新发损伤新发损伤0.60（0.43-0.85）0.00420.66（0.48-0.93）0.0158严重新发损伤严重新发损伤0.32（0.15-0.64）0.00330.54（0.28-1.03）0.0614新发损伤（无激素）新发损伤（无激素）0.51（0.35-0.75）0.00060.62（0.43-0.87）0.0067严重新发损伤（无激素）严重新发损伤（无激素）0.31（0.12-0.75）0.01010.35（0.14-0.85）0.0206新发损伤（激素）0.99（0.53-1.84）0.96971.34（0.74-2.42）0.3333LDAS：low

12、disease activity state，低疾病活动状态第14页/共37页第十五页，共38页。推荐意见推荐意见3：对初诊和随访的SLE 患者，建议选择SLE 疾病活动指数（SLEDAI 2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估（2C）；基于SLEDAI 2000 评分标准，可将疾病活动分为轻度活动（SLEDAI 20006）、中度活动（SLEDAI 2000 712）和重度活动（SLEDAI 200012）（2D）；对处于疾病活动期疾病活动期的SLE 患者，建议至少每至少每1 个月个月评估1 次疾病活动度（2C），对处于疾病稳定期疾病稳定期的SLE 患者，建议每每36

13、 个月个月评估1 次疾病活动度如果出现复发，则应按照疾病活动来处理（2D）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(zhngxn)，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第15页/共37页第十六页，共38页。02SLE的药物(yow)治疗如何使用(shyng)糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行治疗如何使用(shyng)羟氯喹治疗SLE如何使用(shyng)免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗如何使用(shyng)生物制剂对SLE 患者进行治疗SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理还有其他哪些措施可用于治疗SLE第16页

14、/共37页第十七页，共38页。 推荐意见推荐意见4：激素是治疗SLE 的基础用药（1A）；应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量（1B）；对轻度活动的SLE 患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素小剂量激素；对中度活动的SLE患者，可使用激素联合免疫抑制剂激素联合免疫抑制剂进行治疗（2C）；对重度活动的SLE 患者，可使用激素联合免疫抑制剂激素联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后，适当调整激素用量（2C）；对狼疮危象的SLE 患者，可使用激素冲击联合免疫抑制剂激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗（1B）；临床医师需密切关注S

15、LE 患者的疾病活动，并根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素（1C）中华医学会风湿病学分会，国家(guji)皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第17页/共37页第十八页，共38页。临床医师应尽可能采用控制病情所需的最低剂量(jling)，对病情长期稳定的患者可考虑减停激素不良反应发生率30%，最常出现胃部不适、兴奋、心悸、失眠等，长期不良反应有继发感染、脆性骨折等有研究显示，接受7.5 mg/d泼尼松的SLE患者更易发生激素相关心血管（包括心肌梗死、心力衰竭和脑血管疾病）、肾脏、

16、肌肉骨骼等损害常用糖皮质激素的等效剂量药物类别药物名称等效剂量（mg）短效氢化可的松可的松2025中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙554长效曲安奈德倍他米松地塞米松40.600.75中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第18页/共37页第十九页，共38页。视网膜病变的高风险人群包括：长期服用和/或使用高剂量的羟氯喹伴有肝肾疾病同时使用他莫昔芬有视网膜或黄斑疾病史高龄等推荐意见推荐意见5：对无禁忌的SLE 患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）；服用羟氯喹的患者，建议对其进行眼部相关风险评

17、估：高风险的患者建议每年进行1 次眼科检查，低风险的患者建议服药第5 年起每年进行1 次眼科检查（2C）（2C）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤(p f)与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第19页/共37页第二十页，共38页。中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科(nik)杂志, 2020，59(3)：172-185.推荐意见推荐意见6：对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂（2B）；伴有

18、脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂（2C）免疫抑制剂主要适用人群优势常见与重要不良反应霉酚酸酯中重度SLE患者中重度狼疮肾炎患者，霉酚酸酯为诱导期和维持期的有效治疗，能降低复发率胃肠道不适，感染、骨髓抑制与肝脏损害，具有致畸性环磷酰胺中重度狼疮肾炎、神经精神狼疮和SLE伴免疫性血小板减少症等中重度狼疮肾炎患者诱导期和维持期的治疗均有效，是治疗SLE神经系统和血液系统受累的有效免疫抑制剂胃肠道不适，肝脏损害、骨髓抑制等，长期大剂量使用增加肿瘤危险，具有生殖毒性和致畸性来氟米特增殖性狼疮肾炎对一些增殖性狼疮肾炎有效，耐受性好肝脏损害、高血压、白细胞减少症、感染，有致畸作用甲氨蝶呤轻中度非肾

19、脏受累的SLE患者在改善SLE患者皮肤、关节炎症和整体情况方面具有较好的疗效胃肠道不适，贫血、白细胞减少与肝脏损害等他克莫司增殖性狼疮肾炎、难治性狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症等诱导期和维持期治疗均有效，能降低复发率；可用于治疗难治性狼疮肾炎，尤其是以蛋白尿为突出表现者；与其他免疫抑制剂或糖皮质激素相比，引起严重感染的风险较低胃肠道不适，肝脏、肾脏损害环孢素狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症环孢素与其他免疫抑制剂联合可用于治疗肾功能损害、血压升高与感染硫唑嘌呤中度SLE患者SLE的维持期治疗。孕期安全性较高，且严重感染发生率低骨髓抑制与肝脏损害第20页/共37页第二十一页，共38页。F

20、的治疗时机。研究显示，使用MMF后，临床症状得到有效控制(kngzh)，且激素剂量显著减少*与基线(jxin)比较，；#与基线(jxin)比较，p#*第21页/共37页第二十二页，共38页。生物制剂经FDA和CFDA批准优势重要不良反应贝利尤单抗是能改善患者的血清学指标，降低严重复发风险及减少激素用量。对目前常规治疗控制不佳的患者，可考虑使用感染、头痛和恶心CD20单抗否对顽固性狼疮肾炎和血液系统受累的患者，可控制病情，减少激素用量感染、输液反应等推荐意见推荐意见7：经激素和经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE 患者，可考虑使用生物制

21、剂进行治疗（患者，可考虑使用生物制剂进行治疗（2B）激素激素和和中华(Zhnghu)医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华(Zhnghu)内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第22页/共37页第二十三页，共38页。I型建议根据肾外表现来选择治疗（2C）II型建议使用激素和/或免疫抑制剂治疗（2C）III型、IV型III+V或IV+V型诱导缓解期建议使用激素联合霉酚酸酯霉酚酸酯（1B）或环磷酰胺（1B）治疗维持期建议使用霉酚酸酯霉酚酸酯（1B）或硫唑嘌呤治疗（1B）单纯V型有肾性蛋白尿者建议使用中等剂量激素联合霉酚酸酯霉酚酸酯（1

22、B）或钙调蛋白酶抑制剂（2B）或硫唑嘌呤（2B）治疗，并建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）严格控制血压（2C）肾脏肾脏(shnzng)受累患者受累患者中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究(ynji)中心，中国系统性红斑狼疮研究(ynji)协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.推荐意见推荐意见8 ：第23页/共37页第二十四页，共38页。共45项研究，3623例患者治疗12（）个月与IV环磷酰胺相比，诱导缓解(hun ji)期最有效的治疗方式为MMF和CNI联合、CNI、MMFMMF：霉酚酸酯；CNI：钙调神经磷酸

23、酶抑制剂；CTX：环磷酰胺药物OR（95% CI）MMF+CNI2.69（1.74-4.16）CNI1.74（1.09-2.79）IV 环磷酰胺+MMF1.48（0.62-3.53）MMF1.44（1.00-2.06）IV 环磷酰胺0.57（0.23-1.40）诱导治疗期间药物对完全缓解的影响诱导治疗期间药物对完全缓解的影响诱导治疗：诱导治疗：第24页/共37页第二十五页，共38页。药物OR（95% CI）MMF0.53（0.31-0.90）CNI0.64（0.22-1.88）AZA1.00（参考值）IV 环磷酰胺1.68（0.51-5.51）维持治疗期间药物维持治疗期间药物(yow)对复发的

24、影响对复发的影响American Journal of Kidney Diseases, 2017:S0272638617300367.共8项研究，599例患者治疗24（6-110）个月维持治疗期间，与硫唑嘌呤相比，MMF的复发风险较小（，95% CI：）MMF是维持治疗最有效的药物是维持治疗最有效的药物MMF：霉酚酸酯；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；AZA：硫唑嘌呤维持治疗：维持治疗：第25页/共37页第二十六页，共38页。2018年Cochrane发表的综述纳入9项研究共767例患者，中位治疗30个月（6-63个月）。研究显示(xinsh)，维持治疗期间，AZA治疗的患者复发率高于MMF（

25、，）AZA较低较低 MMF较低较低第26页/共37页第二十七页，共38页。推荐意见推荐意见8.4：建议通过临床表现、血液学与脑脊液检查以及神经影像学表现对神经精神狼疮进行诊断，并与抗磷脂综合征引起的神经症状进行鉴别（2C）推荐意见推荐意见8.5：对重度神经精神狼疮患者，建议首先进行激素冲击（2B）治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺（2B）神经精神神经精神(jngshn)狼疮患者狼疮患者中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究(ynji)中心，中国系统性红斑狼疮研究(ynji)协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第27页/共37页第二十八页，共38页。血液血液

26、(xuy)系统受累患者系统受累患者推荐意见推荐意见8.6：对出现血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血的患者，建议使用激素（2D）或静脉注射免疫球蛋白（2D）治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂（2D）治疗；上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用CD20单抗（2C）治疗中华医学会风湿病学分会，国家(guji)皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第28页/共37页第二十九页，共38页。治疗SLE的其他措施流行病学调查显示，重度SLE患儿经治疗后好转率分别为87.3%和87.8%在重度或难治性SLE患者中

27、可短期改善临床症状，但不能改善其最终结局，可作为辅助治疗措施血浆置换和DNA免疫吸附1难治性或合并感染的SLE患者静脉注射免疫球蛋白可能改善患者的临床结局，但证据质量极低静脉注射免疫球蛋白2有一定疗效。但需警惕其生殖毒性发生率17.9%（95%CI 14.1%22.5%）雷公藤3推荐意见推荐意见9：对重度或难治性SLE 患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗（2C）；难治性或合并感染的SLE 患者，可考虑在原治疗基础上加用静脉注射免疫球蛋白（2D）中华(Zhnghu)医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华(Zhnghu)内科杂志, 202

28、0，59(3)：172-185.第29页/共37页第三十页，共38页。03SLE患者管理(gunl)的相关建议如何预防和控制SLE 患者的感染SLE 围妊娠期患者如何进行管理如何选用非药物(yow)干预措施对SLE 患者进行治疗第30页/共37页第三十一页，共38页。OR95% CI不恰当使用激素3.051.158.07免疫抑制剂2.011.213.32SLEDAI 高0.440.320.59受累器官数量多2.531.873.42患者发病年龄轻2.091.502.91OR95% CI不恰当使用激素3.051.158.07不恰当使用免疫抑制剂2.011.213.32SLEDAI 高0.440.3

29、20.59受累器官数量多2.531.873.42患者发病年龄轻2.091.502.91-1 0 1 10 推荐意见推荐意见10：在SLE 整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染（1B）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学(ln chun y xu)研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第31页/共37页第三十二页，共38页。推荐意见推荐意见11：对SLE 育龄期女性，若病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可考虑妊娠（2B）；如果计划妊娠，备孕前应向风湿免疫

30、科、妇产科医生进行生育咨询并进行相关评估（1B）；对妊娠的SLE 患者，应密切监测SLE 疾病活动度及胎儿生长发育情况（1C）；若无禁忌，推荐妊娠期全程服用羟氯喹（1B），如出现疾病活动，可考虑使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.第32页/共37页第三十三页，共38页。推荐意见推荐意见12：调整生活方式有助于SLE 治疗。SLE 患者应遵循下述原则：（1）避免接触常见的危险物质；（2）防晒；（3）适度运动；（4）注重心理支

31、持；（5）戒烟；（6）补充维生素D（1C）中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科(nik)杂志, 2020，59(3)：172-185.吸烟第33页/共37页第三十四页，共38页。临床表现、实验室检查提示SLE风湿免疫科医师协助诊断2012年SLICC分类标准2019年EULAR/ACR分类标准SLEDAI-2000评估工具集合临床医师的综合判断评估疾病活动度和严重程度诊断SLE药物用药原则注意事项羟氯喹无禁忌症者，长期基础治疗眼部风险评估糖皮质激素根据严重程度调整剂量个体化方案、控制疾病的最低剂量、酌情减停免疫抑制剂免疫抑制剂激素联

32、用羟氯喹后效果不佳者、脏器受累、狼疮危象激素联用羟氯喹后效果不佳者、脏器受累、狼疮危象根据具体情况选择、避免感染根据具体情况选择、避免感染生物制剂激素和/或免疫抑制剂治疗后根据具体情况选择、避免感染其他措施血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白、雷公藤等根据具体情况选择、目前证据不充分先用药(yn yo)叠加顺序后SLE累及系统情况（肾活检、脑脊液检查(jinch)、神经影像学、血液学检查(jinch)）狼疮肾炎（狼疮肾炎（LN）神经精神狼疮神经精神狼疮血液系统血液系统I型：激素+羟氯喹II型：激素免疫抑制剂IIIV/IVV型：诱导缓解期采用激素+CTX/MMF：维持治疗期采用MMF或硫唑嘌呤V型：非肾病蛋白尿使用ACEI/ARB；肾病蛋白尿使用中等剂量激素+MMF/C