(完整版)水上交通事故调查报告编写指南

1、22MAIR010400200907上海“ 12.03 ”“A”轮与“ B”轮及“ C”轮碰撞事故 调查报告一、事故简况2009 年12 月03日0909 时，“某”公司所属的“ A ”轮，空载 从上海港龙吴装卸公司码头 #4 泊位始发， 前后吃水 3.33 米 /6.50 米， 驶往新西兰， 在上海黄浦江鳗鲤嘴弯头水域与某公司所属的 “ B”轮（从 大连驶往上海黄浦江龙吴装卸公司码头， 装载化工原料 PTA ：6105 吨， 前后吃水 5.90 米/6.30 米）发生碰撞，进而上述两船又碰撞停靠在上海 宏文纸业有限公司下游码头的 C”轮，造成“ C”轮沉没，无人员伤亡。二、事故船舶、船员、公

2、司概况（一）船舶概况。1. “ A ”轮（图一）船舶基础数据 船名： A 国籍：韩国 船体材料：钢质 船舶种类：散货船（ 总长： 189.94 米 型深： 15.50 米 净吨： 13714 MT 主机类型： 柴油机船籍港： JEJUIMO 编号： 8606068 呼号： DSPA8 航区：无限航区BUIK CARRIER )船宽： 29.60 米 总吨： 23312 MT 参考载货量： 40016.0MT 型号： HITACHI B&W ENGINE 5L60MC额定功率： 5994kw2. “B”轮（图二）船舶基础数据船名： B 船体材料：钢质 航区：近海 宽： 16.20 米 总

3、吨： 4415t 参考载货量： 5907t 主机类型： 柴油机 额定功率： 2500.00kw船籍港： 大连 船舶种类：多用途船 总长： 114.80 米 型深： 7.80 米 净吨： 2472t型号： 8DKM-28额定转速： 750r/min3. “C”轮（图三）船舶基础数据船名： C船籍港：宿州船体材料： 钢质船舶种类： 一般干货船航区：内河 A 级总长： 63.20 米宽： 11.20 米型深： 4.10 米总吨： 874t净吨： 489t参考载货量： 1280t主机类型： 柴油机 （两台）型号： NT6135CzR （两台）额定功率： 176.00kw（两台）额定转速： 1500r/

4、min （两台）（二）船员情况。1. “A”轮 船员配备情况本航次配员 24 人：船长 1 人，大副 1 人，二副 1 人，三副 1 人， 水手 6 人， 甲板实习生 1 人；轮机长 1 人，大管轮 1 人，二管轮 1 人， 三管轮 1 人，电机员 1 人，机工 6 人，厨师 1 人，服务员 1 人。船员 持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。2. “B”轮 船员配备情况。本航次配员 18 人：船长 1 人，大副 1 人，二副 1 人，三副 1 人， 水手 5 人（含实习水手 1 人和二水 1 人）；轮机长 1 人，大管轮 1 人， 二管轮 1 人，机工 5 人（含实习机工 1 人） ，兼职

5、 GMDSS 操作员 2 名。船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。3. “ C”轮船员配备情况。最低安全配员证书要求如下： 二等船长 1人，二等大副 1人，水手 1人， 二等轮机长 1人，机工 1 人。该轮实际配员符合证书要求。（三）船舶公司情况。1. “A”轮船舶公司情况。船舶所有人：略公司地址：略2. “B”轮船舶公司情况。船舶所有人： XXXXXX 公司（以下简称 "远东租赁 " ）1991 年成立， 2001 年南迁至上海， 注册资本为 12703 万美元。 XXXX 租赁系 XXXX 国 XXX 集团公司（全球 500 强企业）旗下唯一一家中外合资融资租赁

6、 公司。其业务活动覆盖医疗、航运、建设、工装、教育等诸多行业， 业务足迹遍布全国近 30 个省市自治区。公司地址： 略船舶经营人： XXXXXX 公司：主要经营：货物运输（国内沿海及长 江中下游普通货船运输）；五金、化工商品（不含专控）、金属材料、 汽车配件、建筑材料、饲料、水产品批发兼零售等。公司地址：略邮政编码： 116011联系电话：舶管理公司： XXXX 航运有限公司。公司地址：略 该公司于 2008 年 1 月 21 日获取安全管理符合证明， 主要管理船舶种 类：其他货船。3. “C”轮船舶公司情况。“C”轮属于 XXXX 个人所有，船舶所有人和经营人均

7、是XXXX 。（四）船舶检验情况。1 .“ A ”轮船舶检验情况“A”轮的证书及检验情况如下：（1 ）船舶国籍证书：略 。（2 ）海上船舶吨位证书：略 。（3）船舶安全管理证书：略（4）公司符合证明（副本）：略（5）入级证书：略（6）货船安全构造证书：略。（7）货船安全设备证书：略。（8）货船无线电证书：略。（9）IOPP 证书：略。（ 10 ）国际防止生活污水污染证书：略。（11 ）安全配员证书：略。2 .“ B”轮船舶检验情况“B”轮的最近一次检验是于 2009 年10 月09 日由 XXXX省船舶检验局 XXX检验处在大连进行了中间检验，检验结果认为该船具备适航条件， 并签发了下列证书和

8、文件：（1）海上船舶检验证书簿（2）海上货船适航证书 （发证日期： 2009 年05 月25日，有效期： 2010 年07月13 日）（3）海上船舶防止油污证书（发证日期：2009 年10月09 日，有效期： 2011 年07 月13日）（4）海上船舶载重线证书（发证日期： 2009 年10 月09日，有效期： 2011 年07 月13 日）“B”轮的其他证书情况：（5）船舶最低安全配员证书： XXXX海事局于 2007 年08月30日签发， 有效期至 2010 年08 月30 日。（6）船舶国籍证书： XXXX海事局于 2007 年08月29日签发， 有效期至 2010 年08 月30 日。

9、（7）海上船舶吨位证书： XXX省船舶检验局于 2006 年09 月29 日发证。（8）船舶安全管理证书： XXXX海事局于 2008 年02月18日签发，有效 期至 2013 年02月17日。（9）公司符合证明（副本）： XXX海事局于 2009 年02 月06日签发， 有效期至 2013 年01 月20 日。3. “ C”轮船舶检验情况“ C”轮的最近一次检验是 2008 年09 月20日由安徽省淮河船舶检验 局在上海进行了特别检验，检验结果认为该船具备适航条件，并签发 了下列证书和文件：（1）内河船舶检验证书簿（2）内河船舶适航证书 （发证日期： 2008 年10月08日，有效期： 20

10、09 年10月10 日）（3）内河船舶防止油污证书（发证日期：2008 年10 月08 日，有效期：2009 年10 月10 日）（4）内河船舶载重线证书（发证日期：2008 年10 月08日，有效期：2009 年10 月10 日）（5）内河船舶吨位证书（发证日期： 2008 年10 月08日）“C”轮的其他证书情况：（6）船舶国籍证书：因船舶沉没遗失。（五）船舶安全检查情况1. “ A ”轮船舶安全检查情况“A”轮在本次事故前的最近一次安全检查时间是2009 年08 月11日，检查港： TAURANGA/NEW ZEALAND, 此次检查共 3 项缺陷 ,主要为 油类记录簿记录不规范、起重吊

11、无检查记录及救生设备，上述缺陷均 于2009 年8月18日在WELLINGTON/ NEW ZEALAND复查合格。2. “ B”轮船舶安全检查情况“ B”轮在本次事故前的最近一次安全检查时间是2009 年06 月26日，检查港： XXXX, 此次检查共 14 项缺陷 ,主要为消防设备、航海图书 资料的配备等缺陷，上述缺陷均于 2009 年06月27 日在宁波港复查合 格。3. “ C”轮船舶安全检查情况因船舶沉没，安全检查记录遗失。（六）船舶载货情况1. “ A ”轮船舶载货情况本航次空载，吃水：前后 3.33 米/6.50 米。2. “ B”轮船舶载货情况本航次于 2009 年11 月30

12、日1223 时，离大连港，驶往上海黄浦江龙 吴装卸公司码头，装载化工原料 PTA ：6105 吨，吃水：前后约： 5.90 米 /6.30 米。3. “ C”轮船舶载货情况 本航次从扬州装黄沙约 1700 吨来上海。三、事故水域通航环境情况。（一）气象、海况1. 气象预报上海气象台 12 月03日预报：晴转多云， N-NW 风 3-4 级，气温 6-10 2. 事故当时气象海况水文气象：晴天风向风力： N-NW 风 3-4 级流向流速：流向：约 350 °，落水气温： 9 左右；能见度： 1海里以上。（二）事故水域通航环境情况。事故水域为上海黄浦江鳗鲤嘴弯道水域处，120# 灯浮附近

13、。鳗鲤嘴弯道位于龙华水泥厂与徐浦大桥之间，长度约4500 米，航道弯度约75 °，弯头下段浦西处为张家港， 其上游弯头浦西侧是宏文造纸厂码头， 岸边经常靠着满载小型船舶进行装卸作业，弯头处不论涨落流，流水 都压向凹岸的浦西码头。鳗鲤嘴弯道在潮水初涨、初落及其前后（尤 其是大潮汛时），是小机动船、小型拖船船队航行最集中时间，上 海黄浦江通航安全管理规定第十八条规定：大型船舶在航经鳗鲤嘴 弯道水域时，应当尽可能避免与其他船舶交会，同时用甚高频无线电 话06 频道通报动态。见图四四、事故应急和救助情况 。2009 年 12 月 03 日约 0915 时，XXXX 海事处指挥分中心接 “ X

14、XXX 轮报告：该轮在黄浦江鳗鲤嘴弯头水域处与一外轮发生碰撞，有一黄 沙船沉没，外轮船名不详。约 0917 时， XXXX 处指挥分中心接事故报告后，指挥员立即确定险 情概况，指派海巡 1049 、 1040 立即出航赶往现场抢险、搜寻并报分管处长领导与指挥分中心主任约 0922 时，确认沉没小船上无人员伤亡，两条大船也无人员伤亡。 约 0925 时，海巡 XXXX 报告， 沉船位置位于实宏纸业公司码头下游 一废弃码头附近。约 0930 时，通知打捞队“ XXXX 捞 2 号”、“ XXXX 捞 19 号”前往 现场打捞。约 0940 时，通知 XXX 公司“ XXX112 ”前往现场防控油污

15、及清污 工作。约 0948 时，得知另一碰撞船舶是一艘 XXX 国籍外轮“ XXXXXX （ XXXXX ）”，由 XXXX 代理公司处理相关事宜。 电告要求 “XXXXXX （ XXXXX ）”轮驶往吴淞口锚地抛锚接受调查。 1503 时，获悉沉没 黄沙船船名是 “ XXXXXX ”，沉没位置： 31 °08 53.53 N ，121 °27 6.64 E，不影响航道通航。五、事故损害情况 :1. “A ”轮损害情况： 线以上约 12 米处。见图五1 ）左舷前部船壳的两处划痕：一处是水线以上约4.5米，一处是水（2）舵杆左侧上端划痕，见图六2“B”轮损害情况： （1）船首

16、左舷舷墙及栏杆变形、损坏，见图七 （2）驾驶台左翼受损，见图八3“C”轮损害情况，见图九：（ 1）船首左舷船壳 2破口（前近矩形，后刀割状）（ 2 ）左舷船中近机舱处船壳破口（3）约 1700 吨黄沙灭失六、碰撞基本事实分析认定（一） 碰撞时间：2009 年12月03日约 0909 时。认定理由：1. “A”轮船长、三副陈述的碰撞时间为 12月03 日0909 时；航海日志 记载的碰撞时间也为 0909 时。2. 根据“ A”轮的AIS运动轨迹可以看出， 0910 时，该轮发生了大幅度 向右转向，可以判断是在之前发生碰撞不久后的船舶运动态势； 0909 时，两船的 GPS船位相距 200 余米

17、，两船船首发生碰撞符合这样的距离 条件。3“. A ”轮引水员陈述和航海日志记载的碰撞时间分别是：0908 时、0910时。4. 通过对上述相关证据的分析， 可以判断出两船发生碰撞的最可能时间 为 12 月 03 日 0909 时。（二）碰撞位置：上海黄浦江鳗鲤嘴弯头水域：碰撞位置约为：纬度31 o08.930 N，经度 121 o27.150 E认定理由：1.根据两船 AIS 轨迹，在 0909 时，双方的船位（“ A ”轮船位：纬度 31 o08.853 N，经度121 o27.127 E，船首向约 030 o，“ A”轮船位： 纬度31 o08 58.10 N ，经度121 o27 10

18、.74 E，船首向约 215o） 相距200 余米，而上述船位均为驾驶台 GPS船位，碰撞点应为两船首接 触点位置，根据两船大概的船首向，可以推断出碰撞位置约为：纬度 31o08.930 N，经度121 o27.150 E。2 、两船碰撞点应在被撞沉没小船“ C”轮所靠泊位置附近，位置（纬 度31 o08.930 N，经度121 o27.150 E）距离小船正横约 80米与这一 条件基本相符。3 、“ B”轮碰撞时航海日志记载的船位船位：纬度31 o08.850 N ，经度121 o27.130 E，这一位置与 AIS 在0909 时船位基本相符。4 、通过以上分析，可以推断此位置（纬度31

19、o08.930 N，经度 121o27.150 E）为双方船舶碰撞的最可能位置。（三）碰撞过程、部位及角度 ： 最可能的碰撞过程、部位及角度如下：1. “A”轮的左舷近船首（水线以上约 4.5 米）位置处擦碰“ B”轮船 首左侧部位，与“ C”轮船首约成 0-10 o左右的夹角，进而2. 在“ A”轮在向右快速旋转中，其旋转中的螺旋桨桨叶扫到“C”轮船首左侧部位（靠泊在浦西侧实宏纸业有限公司下游码头）。3. “ A”轮在向右快速旋转中，其水下球鼻首撞击了“B”轮左侧船中偏后船壳，4. “A”轮在转向中以约 4 节左右的速度向前行驶时， 其左舷近船首 （水 线以上约 12 米）位置处与 “B”轮

20、左舷驾驶台发生碰撞， 随后两船分开， 约2 分钟后“ C”轮进水沉没。认定理由：1.根据“ A”轮和“ B”轮两船发生碰撞时的速度（分别为 4.2节、 3.5 节）、双方船首碰撞痕迹以及损坏情况可以判断双方船首夹角较小， 约0-10 o左右； “A”轮了头人员大副所陈述的碰撞夹角与此基本相符。2.从“ C”轮左舷近首部船壳受损情况来看，其船首有两处刀割状的裂 口，“C”轮沉没前是满载状态，其裂口位置浸入水下，故可以判断是 “A ”轮的螺旋桨桨叶在旋转时扫到“ C”轮船壳所致；“ A”轮左侧 舵杆上的划痕也能解释这一现象。3. “C”轮左侧船中偏后船壳（水下部分）的受损形状可以判断出是由 “A”

21、轮浸入水中的球鼻首撞击形成，这一点，从“A ”轮船员的陈述 笔录也得到验证。4. 从双方船舶的碰撞痕迹以及双方船员的陈述笔录可以解释“ A ”轮左 舷近船首（水线以上约 12米）位置处碰撞 “ B”轮左舷驾驶台并导致 “B” 轮左舷驾驶台坍塌；5. 根据小船上的船员陈述，“ C”轮在被碰撞后约 2 分钟进水沉没。（四）碰撞发生前后船舶的运动态势及联系情况1. “ A ”轮：运动态势：约 0830 时，“ A”轮关港离泊。约 0837 时，“ A”轮掉头出口，两条拖轮护航。约 0856 时，“ A ”轮经过徐浦大桥，航速 6 节左右。约 0859 时，车钟前进一。约 0900 时，“ A ”轮船

22、位约：纬度 31 o08.016 N，经度 121 o27.757 E，航向 320 o，航速 6.4Kn 。约 0903 时，“ A ”轮船位约：纬度 31 o08.267 N，经度 121 o27.508 E，航向约 318 o，航速约 7.5Kn 。约 0905 时，车钟微速进，右满舵。约 0906 时，“ A ”轮船位约：纬度 31 o08.545 N，经度 121 o27.230 E，航向约 328 o，航速约 7.7Kn ，此时两船船首相距约 1400 米。约 0907 时，“ A ”轮过 #120 灯浮。约0908 时，“ A ”轮船位：纬度 31o08.775 N，经度 121

23、 o27.118 E，航向约 000 o，航速约 5.8Kn ，“A ”轮进入主航道进口航道。 约0909 时，“A”轮船位：纬度 31 o08.853 N，经度 121 o27.127 E，航向约 030 o，航速约 4.2Kn ，在向右转向中，由于双方避让不及， “A ”轮在向右旋转中船艏左侧与“ A”轮左舷一舱位置发生碰撞，碰 撞位置约为：纬度 31 o08.930 N，经度 121 o27.150 E，很快，“ A ” 轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到“ A ”轮船首左侧部位，之后“ A”轮的左 舷首部再次碰撞了“ A ”轮驾驶台左翼，随后两船分开。约 0910 时，车钟停车。碰撞后，“ A”

24、轮用 VHF13 向吴泾海事处进行了报告， 同时也向上海 引航站调度室进行了汇报，约 0915 时，上海引航站电话告知“ A ”轮 驶往吴淞口锚地抛锚接受调查，随即“A ”轮驶往吴淞口锚地。联系情况：约0856 时，“ A ”轮经过徐浦大桥，航速 6节左右（“ A ”轮AIS 显示）， “A ”轮用 VHF06 报告船舶动态。约0900时，“A”轮船位：纬度 31 o08.016 N ，经度121 o27.757 E，航向 320 o，航速 6.4Kn 。“A ”轮与“ A”轮取得联系，要求“ A ” 轮停车等待“ A ”轮，让“ A ”轮先过鳗鲡嘴弯头，避免在鳗鲡嘴弯头 会遇，“ A”此时刚

25、过浦东面粮油公司，对“ A”轮的建议表示同意。约 0906 时，“ A ”轮与“ B”轮再次进行了联系， “A”轮意识到将与 “ B”轮构成紧迫局面，要求“ B”轮减速、向右转向、会红灯通过， 同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约 1400 米，“ A” 轮因担 心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“B”轮的坚持下同意会红灯。2. “ B ”轮：运动态势：约 0850 时，“ B”轮于 VHF06 进行了动态报告；约0900 时，“ B”轮船位约：纬度 31 o09 37.33 N，经度 121 o27 48.74 E，航向约 208 o，航速约 7.2Kn ；约0903 时，“ B”轮船位约：

26、纬度 31 o09 21.28 N，经度 121 o27 34.85 E，航向约 223 o，航速约 6.0Kn ；约0906 时，“ B”轮船位约：纬度 31 o09 08.88 N，经度 121 o27 21.40 E，航向约 227 o，航速约 4.7Kn ；约0909 时，“B”轮船位约：纬度 31 o08 58.10 N，经度 121 o2710.74 E，航向约 215 o，航速约 3.5Kn ；“B”轮左舷船首与“ A”轮左 舷船首部位发生碰撞，碰撞后，“ B”轮在向右快速旋转中，其水下球 鼻首撞击了“ B”轮左侧船中偏后船壳，之后“ B”轮左舷驾驶台又再 次与“ A ”轮的左侧

27、船首发生碰撞，致使“ B”轮左舷驾驶台坍塌，未 造成人员伤亡。联系情况（根据“ B”轮 SVDR 录音整理）：约0900 时，“B”轮与“ A”轮进行了联系， “ B”轮要求“ A”轮停 车等“ B”轮先过鳗鲤嘴弯头，避免在鳗鲤嘴弯头会遇， “ B”此时刚过 浦东面粮油公司，对“ A ”轮的建议表示同意。约0906 时，“ B”轮与“ A”轮再次进行了联系， “ B”轮意识到将与 “A ”轮构成紧迫局面，要求“ B”轮减速、向右转向、会红灯通过， 同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约1400 米，“ B” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A ”轮的坚持下同意会红灯。3. “C”轮约

28、0909 时，处于靠泊中（靠泊在浦西侧实宏纸业有限公司下游码头） 。 的“C”轮先后被 “A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到船首左侧部位和 “B” 轮水下球鼻首撞击左侧船中偏后部位， “ C”轮在被碰撞进水后约 2分钟 沉没，船上无人员伤亡。联系情况：无（五）碰撞示意图分析（略）。七、事故经过本事故经过是根据询问笔录、 AIS记录数据、 VDR 记录，结合现场 勘验结果，经分析得出的可能事故经过：（一）“ A ”轮： 2009 年 12 月 3 日 0830 时空载自上海港关港开船，驶往吴淞口出口。离港前后吃水： 3.33 米 /6.50 米。船上三名引航员， 其中一名负责船舶操纵（一级引航员） ，

29、另外两名协助了望及联系。两 条拖轮护航，开启一台雷达，量程为 0.75-1.5 海里交替使用，两只 VHF， 分别为 06 、19 频道保持守听和联系。引航员用手提电脑连接船上AIS进行导航。驾驶台另有船长（协助操纵和了望） 、三副（操作车钟） 、 值班水手（负责操舵）进行值班。采取手动操舵航行。约 0837 时，“A ”轮掉头出口，两条拖轮护航。约 0856 时，“A ”轮经过徐浦大桥，航速 6 节左右（“A”轮 AIS 显示），“ A”轮用 VHF06 报告船舶动态；约 0859 时，车钟前进一。约 0900 时，“ A ”轮船位约：纬度 31 o08.016 N，经度 121 o 27.

30、757 E，航向约 320 o，航速约 6.4Kn 。“A”轮与“ B”轮取得联 系，要求“ A ”轮停车等待“ B”轮，让“ A”轮先过鳗鲤嘴弯头，避 免在鳗鲤嘴弯头会遇， “ B”此时刚过浦东面粮油公司，对“ A”轮的建 议表示同意；约 0903 时，“ A ”轮船位约：纬度 31 o08.267 N，经度 121 o27.508 E，航向约 318 o，航速约 7.5Kn ；约 0905 时，车钟微速进，右满舵。约 0906 时，“ A ”轮船位约：纬度 31 o08.545 N，经度 121 o 27.230 E，航向约 328 o，航速约 7.7Kn ；“A”轮与“ B”轮再次进 行

31、了联系，“ A”轮意识到将与“ B”轮构成紧迫局面，要求“ B”轮减 速、向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船 相距约 1400 米，“A ” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A ”轮的坚持下同意会红灯，航速减为 4.7Kn ；约 0907 时，“ A ”轮过 #120 灯浮；约 0908 时，“ A ”轮船位：纬度 31 o08.775 N，经度 121 o27.118 E，航向 010 o，航速 5.8Kn ；“ A”轮进入主航道进口航道；约0909 时，“ A ”轮船位：纬度 31o08.853 N，经度 121 o27.127 E，航向约 030 o，航速约

32、4.2Kn ，在向右转向中，由于双方避让不及， “A ”轮在向右旋转中船艏左侧与“ B”轮左舷一舱位置发生碰撞，碰 撞位置约为：纬度 31 o08.930 N，经度 121 o27.150 E，碰撞角度 约 0-10 o 。很快，“A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到“ C”轮船首左侧部 位，之后“ A ”轮的左舷首部再次碰撞了“ B”轮驾驶台左翼，随后两 船分开。约 0910 时，车钟停车。碰撞后，“ A”轮用 VHF13 向吴泾海事处进行了报告，同时也向上 海引航站调度室进行了汇报，约 0915 时，上海引航站电话告知“ B” 轮驶往吴淞口锚地抛锚接受调查，随即“ B”轮驶往吴淞口锚地。船舶 左舷

33、有多处划痕，无人员伤亡。（二）“ B”轮： 于 2009 年 11 月 30 日离大连港，驶往上海，拟靠关 港#4 泊位，装载化工原料 （PTA）6105 吨，吃水：前/后 5.90 米/6.30 米。于 12 月 3 日 0533 时过吴淞口 #101 灯浮进口驶入黄浦江，驾驶 台共有 4 人值班：船长（负责船舶操纵） 、三副 （负责操纵车钟，记录， 对外联系）、值班一水（负责操舵） 、二水（实习） 。大副和水手长船艏 了头。船上导航设备、通信设备正常。约 0850 时，“ B”轮于 VHF06 进行了动态报告；约0900 时，“XXXX ”轮船位约：纬度 31 o0937.33 N，经度

34、121 o27 48.74 E，航向约 208 o，航速约 7.2Kn ；“B”轮与“ A”轮进行 了联系，“A ”轮要求“ B”轮停车等 A”轮先过鳗鲤嘴弯头，避免在鳗 鲤嘴弯头会遇， “B”此时刚过浦东面粮油公司，对“ A”轮的建议表示 同意。约0903 时，“ B”轮船位约：纬度 31 o09 21.28 N，经度 121 o27 34.85 E，航向约 223 o，航速约 6.0Kn ；约0906 时，“B”轮船位约： 纬度31 o09 08.88 N，经度121 o27 21.40 E，航向约 227 o，航速约 4.7Kn ；“A”轮与“ B”轮再次进行了 联系，“ A”轮意识到将

35、与“ B”轮构成紧迫局面，要求“ B”轮减速、 向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距 约1400 米，“B” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A ”轮的坚持下同意会红灯。约0909 时，“B”轮船位约：纬度 31 o08 58.10 N，经度 121 o2710.74 E，航向约 215 o，航速约 3.5Kn ；“A”轮左舷船首与“ B”轮左 舷船首部位发生碰撞，碰撞后，“ A ”轮在向右快速旋转中，其水下球 鼻首撞击了“ C”轮左侧船中偏后船壳，之后“ B”轮左舷驾驶台又再 次与“ C”轮的左侧船首发生碰撞，致使“ C”轮船首左舷受损及左舷 驾驶台坍塌，未造成

36、人员伤亡。3. “ C”轮：约0909 时，处于靠泊中（靠泊在浦西侧宏文造纸厂下游码头，船 首朝上游）的“ C”轮先后被“ A ”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到船首左 侧部位和“ B”轮水下球鼻首撞击左侧船中偏后部位， “ C”轮在被碰撞 进水后约 2 分钟沉没，船上无人员伤亡。八、事故原因分析和责任判定（一）事故原因分析基础。1本事故原因分析是根据船员询问笔录、AIS记录数据、 VDR 记录，船上相关法定文书，现场勘查等经分析得出的可能事故原因。2 本次事故发生在上海黄浦江水域， 事故船均为机动船舶， 适用于上 海黄浦江通航安全管理规定及其他相关规定。（二） 事故方行为以及过失。“A”存在过失行为：1 )在鳗鲤嘴弯道水域航行时，采取操纵措施不当，未控制好船速、 船位，致使本船在弯头转向时占据进口航道。违反了上海黄浦江 通航安全管理规定第十条；但过 120 灯浮时，适逢急落水， “ A” 轮总长近 190 米， 120 灯浮处主出口航道宽度不足 100 米，航道曲 率近 75 °，这些客观因素也在相当程度上增加了控制船位的难度。2)“ B”轮作为大型船舶在航经鳗鲤嘴弯道水域时