全膝关节置换术中软组织平衡_2

1、全膝关节置换术中软组织平衡全膝关节置换术中软组织平衡沈阳市第五人沈阳市第五人民医院民医院陈阳陈阳关节关节不稳不稳力线力线不正不正软组织不平衡软组织不平衡假体假体松动松动聚乙烯聚乙烯过度磨过度磨损损软组织平衡软组织平衡正确正确截骨截骨适宜关节适宜关节线高度线高度选择合适选择合适的假体的假体力线正常间隙平衡适当软组适当软组织松解织松解正确截骨：恢复下肢机械力线和旋正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线转力线l下肢机械力线下肢机械力线 最佳：中立位（0）； 可接受：内外翻 3 术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨:9-11mm）； 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨:

2、10mm） ； 冠状面机械力线的确定几无争议。l 旋转力线确定旋转力线确定 测量截骨技术（measured resection technique）; 平衡间隙技术（balanced gap technique）； 测量截骨技术测量截骨技术n 相对股骨后髁相对股骨后髁3外旋外旋 Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹；n Whiteside线线 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用；n 股骨通髁线股骨通髁线 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； Insall（1997）和Miller（200

3、1）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学； Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率；n Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3外旋线，获得3外旋的精确度分别为90%、83%和70% 平衡间隙技术平衡间隙技术 较好的屈曲稳定性； 易于操作； 股骨后髁磨损； 股骨后髁发育不良； 翻修膝； 改善髌骨轨迹； Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大；外侧韧带松弛导致假体过度外旋内侧韧带松弛导致假体内旋 测量截骨技术和平衡间隙技术测量截骨技术和平衡间隙技术比较比较恢复关节线

4、恢复关节线关关节节线线抬抬高高关节活动度减少关节活动度减少股四头肌力量降低股四头肌力量降低髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛膝关节中度屈曲位不稳膝关节中度屈曲位不稳腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛Partington (1999):关节线抬高关节线抬高 8mm 者，术者，术后功能较好（后功能较好（141 vs. 125）恢复关节线恢复关节线l关节线的判断关节线的判断 距股骨外髁：25mm；距内髁：30mm；距腓骨小头：10-15mm； 残余半月板； 髌骨下极；l保持关节线保持关节线 正确截骨； 避免过度软组织 松解间隙平衡间隙平衡l 最佳最佳 相等

5、矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm；l 可接受可接受 内外侧间隙不平衡 3mm;内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧； 屈曲间隙稍松于伸直间隙； 外侧间隙稍松于内侧间隙。l 不同截骨技术软组织平衡步骤不同不同截骨技术软组织平衡步骤不同 测量截骨技术测量截骨技术 先完成胫骨、股骨截骨； 再平衡软组织； 平衡间隙技术平衡间隙技术 先行胫骨和股骨远端截骨； 完成伸直间隙平衡； 再行股骨后髁截骨；一般松解一般松解1mm，可以纠正，可以纠正1 畸形畸形l 限制内外侧间隙的主要组织结构限制内外侧间隙的主要组织结构l 膝内翻畸形膝内翻畸形 特点特点： 内

6、侧间隙狭窄； MCL深层和浅层挛缩； 内侧平台磨损； LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸 术前下肢全长X线片，确定股骨外翻角，特别对严重膝内翻畸形患者 ，垂直股骨机械轴截骨； Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5、6、7外翻截骨，常不能恢复下肢力线； 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨2424外翻外翻1212 伸直间隙的平衡伸直间隙的平衡完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织；后后部部紧紧张张前前部部松松弛弛仅需松解仅需松解后部组织后部组织 屈曲间隙的平衡屈曲间隙的平衡 采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙

7、，无需再平衡； 采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩；前前部部纤纤维维紧紧张张后部后部纤维纤维松弛松弛仅需松仅需松解前部解前部组织组织 不同程度膝内翻畸形松解方式不同程度膝内翻畸形松解方式轻度，轻度， 15， MCL广广泛松解泛松解外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导致屈伸间隙不等不同程度膝内翻畸形松解方式不同程度膝内翻畸形松解方式 严重膝内翻（30-45）：LCL变细或拉伸LCL紧缩术：容错性低，极少学者推荐使用较多学者推荐使用限较多学者推荐使用限制型假体制型假体l 膝外翻畸形膝外翻畸

8、形特点特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；l 膝外翻畸形膝外翻畸形伸直间隙的平衡伸直间隙的平衡 最小化截骨； 胫骨5-6mm (内侧参考) 股骨外侧最小化截骨 外侧紧：松解 后关节囊； 髂胫束；屈曲间隙的平衡屈曲间隙的平衡 外侧紧 ，松解： 后外侧关节囊； LCL； 腘肌腱； 腓肠肌外侧头不同程度膝外翻畸形松解方式不同程度膝外翻畸形松解方式轻度外翻（轻度外翻（45） MCL变细或拉伸MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝屈伸间隙不相等处理屈伸间隙不相等处理 伸直间隙正常伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛屈曲间隙松弛 大号股骨假体； 后髁加垫片； 股骨假体后屈放置 屈曲正常屈曲正常 vs. 伸直紧伸直紧行股骨远端截骨； 松