FFR基本理论及临床意义（课堂PPT）

1、1冠脉压力测量&血流储备分数FFR 2什么是3冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。什么是FFR？14FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。FFR的定义:指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。什么是FFR？2Pijls and De

2、 Bruyne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 20005FRACTIONAL FLOW RESERVE:FFR (Fractional Flow Reserve)基于以下两个概念两个概念： 不是静息时的血流，而是能够负担的最大充血状态（运动负荷）下的血流 在最大充血状态下（药物或最大运动负荷），到心肌的血流量和心肌灌注压成正比 6FFR = Fractional Flow ReserveFFRmyo = 存在病变时血管的最大血流量正常状态下血管的最大血流量_什么是FFR？37FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。F

3、FR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。我们是通过测量压力，从而测量血流量。什么是FFR？48什么是FFR？5FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa9Pa100Pd 100Pv0Pa 100Pd 70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。 这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。

4、最大血管舒张什么是FFR？610-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR什么是FFR？711在最大血管扩张的情况下：冠脉流量 压力 adPP-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR=myoFFR什么是FFR？8121=PP=FFRadmyo=1PP=FFRadmyoNormal FFR = 1.0Pa PdPd = Pa100100什么是FFR？913存在狭窄病变FFRPa PdPd Pa100701PP=FFRadmyo什么是FFR？1014是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Fl

5、ow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant1.00.800.750什么是FFR？1115是否行介入治疗？最佳的药物治疗最佳的药物治疗PCI / 血运重建血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合

6、其他的指标及临床情况，综合判断；什么是FFR？1216 心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：什么是FFR？131710060FFR = 0.60Large perfusion areaFFR = 0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小什么是FFR？1418Normal myocardiumScar tissueNormalmyocardiumFFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-灌注面积的大小什么是FFR？1519FFR = 0.70PdPv010070Pa

7、100Poorly developed collateralsFFR-灌注面积的大小什么是FFR？1620FFR = 0.85PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面积的大小什么是FFR？1721什么是FFR？18FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa22二、为什么FFR的意义23Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常

8、关键和重要的。Normal Abnormal Average Annual Hard Events(Death or MI) in 12000 PatientsIskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%为什么FFR？124在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref: Pi

9、jls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.为什么FFR？22554-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？为什么FFR？326为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?

10、 图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。为什么FFR？627 结论：结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于 0.75的患者(共21个) 都有可诱导的心肌缺血，其他FFR数值大于0.75的患者 (24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血

11、是可逆的。Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08为什么FFR？928背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFERDEFFER研究五年随访研究五年随访- -针对单根血管针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignifican

12、t Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.为什么FFR？1029Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年随访结果：为什么FFR？11300123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival (%)78.872.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PC Performance Group6

13、4.4FFR 0.75 PCI Reference GroupThe risk of “non-significant” stenoses to cause deathor AMI is 1 % per year Pijls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511 DEFFER 研究五年随访结果：为什么FFR？1231在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究为什么FFR？1332FAME研究研究FFR versus Angiog

14、raphy for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心

15、总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR70%70%：仅凭造影会有：仅凭造影会有20%20%的没有缺血的病人的没有缺血的病人被过度治疗被过度治疗Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME StudyFractional Flow R versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.201036

16、为什么FFR？15在造影认为的在造影认为的3支病变支病变中，经中，经FFR测量测量 14% 是是 3-VD 43% 是是 2-VD 34% 是是 1-VD 9% 是是 0-VD 37Only FFR and DES = I A3738Recommendation I A = Strongest38I A = FFR is generally accepted as valuable; strong evidence exists to support its use.39FFR Should be Used Before Deciding on Treatment39For the treat

17、ing physician, the new guidelines mean that he should measure FFR before making a decision to perform PCI or send the patient to surgery, in patients who come to the cath lab without a prior functional test and with a stenosis(es) 50-90% by angiography.This is regardless of whether the patient has single-ve