ICU还需要SwanGanz导管吗实用教案

1、 19701970年进入年进入(jnr)(jnr)临床临床 设备分类为设备分类为 II II 级，不需要评估即可临床使用级，不需要评估即可临床使用 19701970年后，超过年后，超过45004500万条被使用万条被使用(Chest 2002; 121: 2009-2015)(Chest 2002; 121: 2009-2015) 可以在床旁提供血流动力学的参数可以在床旁提供血流动力学的参数 是临床医生评估和管理危重病人的有效工具是临床医生评估和管理危重病人的有效工具第1页/共34页第一页，共35页。 右室舒张末容积右室舒张末容积 EDV EDV 右室射血分数右室射血分数 RVEF RVEF

2、右室收缩末容积右室收缩末容积 ESV ESV 右心房压力右心房压力 RAP RAP 肺动脉压力肺动脉压力 PAP PAP 肺动脉嵌入压力肺动脉嵌入压力 PCWP PCWP 心输出量心输出量 CO CO 心脏心脏(xnzng)(xnzng)指数指数 CI CI 每搏量每搏量 SV SV 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 SvO2 SvO2 第2页/共34页第二页，共35页。Ejection Fraction (EF) 射血分数是指每次心跳从心室射出的血液射血分数是指每次心跳从心室射出的血液(xuy)的百分比的百分比 正常的右心室射血分数正常的右心室射血分数: 40 60% EF = SV /

3、 EDV 射血分数射血分数 = 每搏心输出量每搏心输出量 / 舒张末期心室容量舒张末期心室容量第3页/共34页第三页，共35页。CCO/CEDV新的监测新的监测(jin c)原理原理舒张末期右心室容量舒张末期右心室容量REDVREDV每搏量每搏量SV/射血分数射血分数EF每搏量每搏量SV心排量心排量CO/心率心率HR射血分数射血分数EF热稀释曲线斜率热稀释曲线斜率(xil)心排量心排量CO热稀释曲线围合的面积热稀释曲线围合的面积 第4页/共34页第四页，共35页。(EDV ESV) / EDV= EF (%)SV(ml) / EDV(ml) = EF (%)SV(ml) / EF(%) = E

4、DV(ml)CO / HR = SV CO 热稀释(xsh)曲线围合的面积 EF 热稀释(xsh)曲线斜率EDV SV/EF第5页/共34页第五页，共35页。平均动脉压 MAP MAP心排指数 CI CI每搏输出量 SV SV每搏指数 SVI SVI外周血管(xugun)(xugun)阻力 SVR SVR肺血管(xugun)(xugun)阻力 PVR PVR每搏做功量 LVSWI LVSWI，RVSWIRVSWI第6页/共34页第六页，共35页。 适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能(gngnng)改变，或改变，或存在可能引起上述改变的危

5、险因素的情况。存在可能引起上述改变的危险因素的情况。 广义上说，广义上说， 危重病人危重病人 都可以用。都可以用。第7页/共34页第七页，共35页。 在导管经过的通道上有严重在导管经过的通道上有严重(ynzhng)(ynzhng)的解的解剖畸形，剖畸形， 如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重窄、肺动脉严重(ynzhng)(ynzhng)畸形。畸形。第8页/共34页第八页，共35页。 急性感染性疾病急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 心脏心脏(xnzng)(xnzng)束支传导阻滞，尤其是完全性左束支束支传导

6、阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞传导阻滞 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压 活动性风湿病活动性风湿病 各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧 严重出血倾向严重出血倾向 心脏心脏(xnzng)(xnzng)及大血管内有附壁血栓及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者第9页/共34页第九页，共35页。 静脉穿刺并发症静脉穿刺并发症 空气栓塞、动脉损伤、颈交感神经麻痹综合症、空气栓塞、动脉损伤、颈交感神经麻痹综合症、 局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、气胸局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹

7、、气胸 送入导管时的并发症送入导管时的并发症 心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、 气腹、扩张气腹、扩张(kuzhng)(kuzhng)套管脱节、肺动脉痉挛套管脱节、肺动脉痉挛 保留导管时的并发症保留导管时的并发症 气囊破裂导致异常波形、测量心输出量时心动过缓、气囊破裂导致异常波形、测量心输出量时心动过缓、 心脏瓣膜损伤、导管折断、深静脉血栓形成、心内膜炎、心脏瓣膜损伤、导管折断、深静脉血栓形成、心内膜炎、 肺动脉穿孔、肺栓塞、全身性感染、导管与心脏嵌顿肺动脉穿孔、肺栓塞、全身性感染、导管与心脏嵌顿第10页/共34页第十页，共35页。 8080年代后

8、期，大样本年代后期，大样本(3263(3263和和5841)5841)的回顾性研究结果的回顾性研究结果表明，表明，PACPAC指导下治疗指导下治疗(zhlio)AMI(zhlio)AMI明显增加病死率。明显增加病死率。 Gore JM, Chest Gore JM, Chest 1987,92:721-7271987,92:721-727 Zion MM, Zion MM, Chest 1990, 98:1331-1335Chest 1990, 98:1331-1335 19961996，ConnorsConnors研究研究57355735例危重病人例危重病人, , 其中其中21842184例

9、接受例接受PACPAC，结果，结果PACPAC组的病死率增加、住院时间延长、医疗费组的病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加。用增加。 Connors AF, Connors AF, JAMA 1996, 276:889-897JAMA 1996, 276:889-897第11页/共34页第十一页，共35页。 20002000，Ivanov Ivanov 分析了分析了1970-19961970-1996已发表的已发表的PACPAC与并发症相关性的研究，结果与并发症相关性的研究，结果PACPAC组的并发症组的并发症明显低于非明显低于非PACPAC组。组。 Ivanov R, Crit Ivano

10、v R, Crit Care Med 2000,28:615-619Care Med 2000,28:615-619 20012001，MurdochMurdoch回顾回顾41824182名名ICUICU病人，病人， 未校正未校正(jiozhng)(jiozhng)的死亡率的死亡率non-PACnon-PAC组组12.6%12.6%， PACPAC组组42.9%42.9%，用严重程度校正，用严重程度校正(jiozhng)(jiozhng)后，后，PACPAC与死亡率无关。与死亡率无关。 Murdoch CA, JAMA 2001,286:309-314Murdoch CA, JAMA 2001

11、,286:309-314第12页/共34页第十二页，共35页。 20042004，Dean R.Dean R.研究研究(ynji)(ynji)认为认为 APACHE score APACHE score 31, may benefit from 31, may benefit from use of the catheteruse of the catheter APACHE score24, may be harmed by APACHE score24, may be harmed by the catheter.the catheter. Dean R. Crit Care Med 20

12、04;32:911Dean R. Crit Care Med 2004;32:911915915第13页/共34页第十三页，共35页。 脉搏指示剂连续心排血量监测（脉搏指示剂连续心排血量监测（ PiCCO PiCCO） 经食道多普勒超声心输出量监测经食道多普勒超声心输出量监测 （TEDTED） 胸电生物胸电生物(shngw)(shngw)阻抗法阻抗法 （BioZBioZ）第14页/共34页第十四页，共35页。 通过间断的经肺动脉热稀释技术和持续的脉搏波图形分析监测容量参数全心舒张末期容积（GEDV）、胸内血容量（ITBV）以及(yj)血管外肺水（EVLW）。第15页/共34页第十五页，共35页

13、。 CI 3.0 CI 3.0 5.0 L/(minm5.0 L/(minm2 2) ) ITBVI 850 ITBVI 850 1000 ml/m1000 ml/m2 2 EVLWI 3.0 EVLWI 3.0 7.0 ml/kg7.0 ml/kg HR 60 HR 60 90 b/min90 b/min CVP 2 CVP 2 10 mmHg10 mmHg MAP 70 MAP 70 90 mmHg90 mmHg SVRI 1200 SVRI 1200 2000 Dynessec/(cm2000 Dynessec/(cm5 5mm2 2) )第16页/共34页第十六页，共35页。 在主动脉

14、瓣严重返流的病人，当温度指示剂经上腔静脉进在主动脉瓣严重返流的病人，当温度指示剂经上腔静脉进入右心室后，不能完成入右心室后，不能完成(wn chng)(wn chng)正常从右室经肺正常从右室经肺到左心，后到主动脉的过程，而是反复地在左心室内循到左心，后到主动脉的过程，而是反复地在左心室内循环，以至于远端的股动脉导管无法感知相应的温度变化，环，以至于远端的股动脉导管无法感知相应的温度变化，因此也无法绘制相应的热稀释曲线及提供相应的因此也无法绘制相应的热稀释曲线及提供相应的COCO值供值供参考。参考。第17页/共34页第十七页，共35页。 由于由于IABPIABP的导管可能因其球囊的搏动与的导管

15、可能因其球囊的搏动与PiCCOPiCCO的动脉导管相接触，此时监护仪无法的动脉导管相接触，此时监护仪无法获得动脉波形获得动脉波形(b xn(b xn) )，从而也就无法，从而也就无法显示显示PiCCOPiCCO的数值。的数值。 当当IABPIABP处于工作状态时，监护仪获得的动脉处于工作状态时，监护仪获得的动脉波形波形(b xn(b xn) )要比正常的宽大，同时通要比正常的宽大，同时通过波形过波形(b xn(b xn) )获得的心率值高于正常。获得的心率值高于正常。 当当IABPIABP处于待机状态时，处于待机状态时，PiCCOPiCCO的值与热稀的值与热稀释法释法COCO有较好的可比性。有

16、较好的可比性。 第18页/共34页第十八页，共35页。IABP工作模式对两种心脏指数测定(cdng)的影响第19页/共34页第十九页，共35页。 TEDTED是近年无创血流动力学监测技术的重要进是近年无创血流动力学监测技术的重要进展展(jnzhn) (jnzhn) 19991999，ArrowArrow公司成功研制经食道多普勒超声公司成功研制经食道多普勒超声心输出量监测仪心输出量监测仪HemoSonicTM100 HemoSonicTM100 第20页/共34页第二十页，共35页。 HemoSonicTM100HemoSonicTM100是是M M型超声与多普勒超声结合，型超声与多普勒超声结合

17、，通过测量降主动脉的直径和同一解剖平面上的通过测量降主动脉的直径和同一解剖平面上的血流速度，可以精确血流速度，可以精确(jngqu)(jngqu)地连续测量地连续测量单位时间内主动脉内的血液流量（单位时间内主动脉内的血液流量（ABFABF）。）。 BernardinBernardin等研究发现等研究发现ABFABF与与COCO之间有高度相关之间有高度相关性（），性（），ABFABF的灵敏度高达的灵敏度高达96.6%96.6%，所以通过公，所以通过公式式CO = ABF/70%CO = ABF/70%可以计算出心输出量。可以计算出心输出量。 Bernardin G, J Crit Care. B

18、ernardin G, J Crit Care. 1998 ,13(4):177-183. 1998 ,13(4):177-183. 第21页/共34页第二十一页，共35页。TED与Swan-Ganz导管测定(cdng)麻醉后CCO的比较(n=40,xs)第22页/共34页第二十二页，共35页。 降主动脉血流加速度（降主动脉血流加速度（ACCACC） 峰值峰值(fn(fn zh) zh)流速（流速（PVPV） 左室射血时间（左室射血时间（LVETLVET） ABF ABF 实时降主动脉直径（实时降主动脉直径（DiamDiam） HR HR第23页/共34页第二十三页，共35页。 降主动脉血流量

19、降主动脉血流量 降主动脉每搏量降主动脉每搏量 心肌心肌(xnj)(xnj)收缩性收缩性 总心输出量总心输出量 体循环阻力（体循环阻力（TSVRTSVR） 心脏后负荷心脏后负荷 第24页/共34页第二十四页，共35页。 需要进行大型外科手术的病人需要进行大型外科手术的病人 非心脏手术的病人有心脏病史或心血管风险非心脏手术的病人有心脏病史或心血管风险 老年病人老年病人 创伤病人创伤病人 血流动力学不稳定的病人血流动力学不稳定的病人 ARDSARDS或其他肺部疾病的病人或其他肺部疾病的病人 多脏器衰竭多脏器衰竭(shuiji)(shuiji)的病人的病人 烧伤病人烧伤病人 第25页/共34页第二十五

20、页，共35页。 门脉高压征上消化道出血门脉高压征上消化道出血(ch xi)(ch xi)的病人的病人 食道手术后的病人食道手术后的病人 食道化学性烧伤等引起食道狭窄的病人食道化学性烧伤等引起食道狭窄的病人 第26页/共34页第二十六页，共35页。 通过测量低幅、高频电信号经过胸腔时的阻抗变化通过测量低幅、高频电信号经过胸腔时的阻抗变化来测量和计算来测量和计算(j sun)(j sun)血流动力学参数，包括每血流动力学参数，包括每搏量和心排出量。搏量和心排出量。 特点：无创、连续、特点：无创、连续、 操作简便、高精确性、操作简便、高精确性、 最大限度节省费用最大限度节省费用 第27页/共34页第

21、二十七页，共35页。 COCO、CICI SVSV（每搏输出量）、（每搏输出量）、SI SI （每搏指数）（每搏指数） SVRSVR、SVRISVRI（外周血管阻力指数）（外周血管阻力指数） VIVI（速度指数）、（速度指数）、ACIACI（加速度指数）（加速度指数） TFCTFC（胸液水平）（胸液水平） LVETLVET PEPPEP（射血前期）（射血前期） STRSTR（收缩（收缩(shu su)(shu su)时间比率）时间比率） LCWLCW（左心做功）（左心做功） LCWI LCWI （左心做功指数）（左心做功指数） HRHR、MAP MAP 第28页/共34页第二十八页，共35页。

22、 每种血流动力学监测方法都各有其优缺点，临每种血流动力学监测方法都各有其优缺点，临床医师如何选择取决于其对血流动力学相关理床医师如何选择取决于其对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力。反应能力。 尽管各种尽管各种( zhn)方法的绝对值有差异，但方法的绝对值有差异，但临床应连续观察血流动力学参数，重在看趋势，临床应连续观察血流动力学参数，重在看趋势，故同样有指导意义。故同样有指导意义。第29页/共34页第二十九页，共35页。同一种疾病的不同阶段对血流动力学监测要求的水同一种疾病的不同阶段对血流动力学监测要求的水平不同，采取的监

23、测方法也可能不同，有时甚至可平不同，采取的监测方法也可能不同，有时甚至可用两种以上的方法同时进行监测用两种以上的方法同时进行监测 。同一种疾病、不同病人有时需要不同的监测方法。同一种疾病、不同病人有时需要不同的监测方法。同一种病人在不同水平的医疗同一种病人在不同水平的医疗(ylio)(ylio)单位选择单位选择的监测方法也可能不同。的监测方法也可能不同。 第30页/共34页第三十页，共35页。目前，关于应用目前，关于应用Swan-GanzSwan-Ganz导管是否增加死亡率的问题有不同导管是否增加死亡率的问题有不同争论，国外也有很多学者发表了正反两方面的见解，未能达争论，国外也有很多学者发表了正反两方面的见解，未能达成一致。主要原因是没有排除多种干扰因素的影响，这可能成一致。主要原因是没有排除多种干扰因素的影响，这可能正是我们今后工作努力的方向。正是我们今后工作努力的方向。我们认为目前我们认为目前Swa