胃肠道间质瘤

1、胃肠间质瘤治疗的相关问题胃肠间质瘤治疗的相关问题-20132013版中国版中国GISTGIST诊断治疗共识解读诊断治疗共识解读郑郑 新新病例一病例一 患者李某某，男性，患者李某某，男性，6262岁。岁。 主因主因“上腹部饱胀不适上腹部饱胀不适3 3月月”于于20062006年年3 3月入院。月入院。胃镜提示胃体隆起性病变，胃镜提示胃体隆起性病变，CTCT提示胃部占位性病提示胃部占位性病变。变。 术中见胃体部肿瘤直径超过术中见胃体部肿瘤直径超过10cm,10cm,与脾脏粘连，与脾脏粘连，行全胃切除行全胃切除+ +脾切除术，术后半年复查提示肝脏多脾切除术，术后半年复查提示肝脏多发转移。发转移。 后

2、到同济医院确诊为胃间质瘤并肝脏转移，口服后到同济医院确诊为胃间质瘤并肝脏转移，口服格列卫至今，并行肝动脉栓塞治疗，定期复查，格列卫至今，并行肝动脉栓塞治疗，定期复查，病情稳定。病情稳定。 小肠间质瘤切除术后小肠间质瘤切除术后4 4年，年，肝脏转移肝脏转移MRIMRI肝转移灶切开图肝转移灶切开图 1. 1.如何诊断如何诊断GISTGIST？ 问题问题 大体病理特征大体病理特征 通常表现为通常表现为孤立、界限清楚孤立、界限清楚的结节的结节, ,体体积范围可以从微小到巨大积范围可以从微小到巨大, ,大体表现为大体表现为内翻形式内翻形式, ,切面可见出血、坏死、囊性切面可见出血、坏死、囊性变变, ,

3、质地脆或硬韧。质地脆或硬韧。胃镜下胃镜下GISTGIST胃胃胃胃组织病理学组织病理学主要分为主要分为3 3型型: : 梭形细胞为主型梭形细胞为主型 上皮样细胞为主型上皮样细胞为主型 混合细胞型混合细胞型组织病理学组织病理学梭形细胞为主型梭形细胞为主型上皮样细胞为主型上皮样细胞为主型抗体类型抗体类型 着色部位着色部位 范围范围 说明说明 CD117 CD117 浆浆 + + 94%98% Dog-1 Dog-1 浆浆 + + 94%96% CD34 CD34 浆浆 + + 胃胃+ + 小肠小肠- - ki-67 ki-67 核核 3%3% 免疫组化免疫组化 问题问题2.2.什么样什么样GISTG

4、IST的需要口服格列卫的需要口服格列卫？ 危险度危险度 美国国立卫生署（美国国立卫生署（NIHNIH）制定了）制定了GISTGIST危险分级。危险分级。 分为极低危、低危、中危、高危。分为极低危、低危、中危、高危。 20102010年年WHOWHO消化道肿瘤分类和消化道肿瘤分类和20132013版版WHOWHO软组织肿瘤软组织肿瘤分类均采用分类均采用miettinenmiettinen等提出的等提出的6 6类类8 8级标准，并根级标准，并根据预后分组将据预后分组将GISTGIST分为良性、恶性潜能未定和恶性分为良性、恶性潜能未定和恶性三类三类20082008年改良的年改良的NIHNIH危险度评

5、估危险度评估术后辅助治疗术后辅助治疗 术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移和转移 , ,提高无复发生存率提高无复发生存率 , ,适用于中高危适用于中高危GISTGIST患患者。者。 治疗剂量和持续时间未明确治疗剂量和持续时间未明确 , , 推荐剂量推荐剂量400mg/d,400mg/d,中危患者使用时间为中危患者使用时间为1 1年，高危患者至少为年，高危患者至少为3 3年，发年，发生肿瘤破裂者，应考虑延长治疗时间。生肿瘤破裂者，应考虑延长治疗时间。病例二病例二 患者胡某某，男性，患者胡某某，男性，7979岁。岁。 主因主因“大便发黑大便

6、发黑1 1月月”于于20142014年年4 4月月1616日日入院，伴有腹胀、纳差、乏力。入院，伴有腹胀、纳差、乏力。 门诊查血常规示血红蛋白门诊查血常规示血红蛋白71g/L71g/L，住院，住院CTCT提示腹腔巨大占位性病变，考虑间质提示腹腔巨大占位性病变，考虑间质瘤瘤 20142014年年4 4月月2727日手术治疗。日手术治疗。 问题问题3.3.是不是所有的是不是所有的GISTGIST口服格列卫口服格列卫都一定有效？都一定有效？基因检测位点基因检测位点1.c-kit1.c-kit基因的第基因的第9 9、1111、1313和和1717号外显子号外显子 65%85% 65%85%发生在第发生

7、在第1111或或9 92.PDGFRA2.PDGFRA基因的第基因的第1212和和1818号外显子号外显子 非非D842VD842V3.3.继发耐药者，应增加检测继发耐药者，应增加检测c-kitc-kit基因的基因的第第1414和和1818号外显子号外显子 推荐基因学分析推荐基因学分析1.1.对疑难病例应进行对疑难病例应进行c-kitc-kit或或PDGFRAPDGFRA突变分析，突变分析，以明确以明确GISTGIST的诊断的诊断2.2.术前拟用分子靶向治疗者术前拟用分子靶向治疗者3.3.所有初次诊断的复发和转移性所有初次诊断的复发和转移性GISTGIST，拟行分，拟行分子靶向治疗子靶向治疗4

8、.4.原发可切除者手术后，中原发可切除者手术后，中- -高度复发风险，拟高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗行伊马替尼辅助治疗5.5.继发性耐药需要重新检测继发性耐药需要重新检测 基因检测基因检测意义 1.1.有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断 2. 2.预测分子靶向治疗药物的疗效预测分子靶向治疗药物的疗效 3. 3.指导临床治疗指导临床治疗病例三病例三 患者程某某，女性，患者程某某，女性，3939岁。岁。 主因主因“体检发现右侧卵巢包块体检发现右侧卵巢包块1 1周周”于于20102010年年9 9月月6 6日入院。日入院。 入院查体：腹部较韧，右下腹可触及约入院查体：

9、腹部较韧，右下腹可触及约1010* *6 6* *6cm6cm大小肿块，可推动。大小肿块，可推动。 辅助检查：辅助检查：MRIMRI提示右侧卵巢约提示右侧卵巢约9.39.3* *6.56.5* *5cm5cm肿块，与子宫底部分界不肿块，与子宫底部分界不清。清。广泛转移的GIST 问题问题4.4.广泛转移的广泛转移的GISTGIST手术有没有意手术有没有意义？义？治疗方式治疗方式 目前目前, ,完整的外科切除完整的外科切除仍是仍是GISTGIST首要的治疗方式首要的治疗方式 , ,整块切除是取得良好效果的最重要因素整块切除是取得良好效果的最重要因素. . 这是由于这是由于 GISTGIST的生物

10、学特性及易复发特点所决定的生物学特性及易复发特点所决定的的. .1.1.对于无重要脏器功能损伤者，手术耐受对于无重要脏器功能损伤者，手术耐受力良好者，可达到减瘤的目的力良好者，可达到减瘤的目的2.2.可能造成重要脏器功能缺失者，不推荐可能造成重要脏器功能缺失者，不推荐手术，活检即可手术，活检即可病例三病例三 术后口服格列卫术后口服格列卫400mg/d400mg/d，定期每，定期每3-63-6月月复查复查CTCT，未见明显肿瘤增大，未见明显肿瘤增大 2 2年年3 3个月时复查个月时复查CTCT，见腹腔多发占位性，见腹腔多发占位性病变，提示肿瘤进展病变，提示肿瘤进展 问题问题 5. 5.下一步的治

11、疗？下一步的治疗？1.1.首先确认患者的依从性，是否严格遵从首先确认患者的依从性，是否严格遵从了医嘱，坚持正确剂量服用。了医嘱，坚持正确剂量服用。2.2.可取活检，明确有无新的基因突变可取活检，明确有无新的基因突变3.3.增加格列卫的剂量至增加格列卫的剂量至600mg/d600mg/d或换用舒或换用舒尼替尼尼替尼37.5mg/d37.5mg/d转移、复发的治疗转移、复发的治疗 单纯手术治疗复发或转移肿瘤，绝大多数将再次复单纯手术治疗复发或转移肿瘤，绝大多数将再次复发发 应该将手术切除转移或复发灶与口服应该将手术切除转移或复发灶与口服格列卫格列卫相结合相结合药物治疗药物治疗 大剂量的大剂量的格列

12、卫格列卫 （imatinibmesylate imatinibmesylate 甲磺酸伊马甲磺酸伊马替尼）治疗有可能使替尼）治疗有可能使GIST GIST 获得更大的益处获得更大的益处 格列卫首先应用于复发转移格列卫首先应用于复发转移/ /无法手术的无法手术的GISTGIST，取得，取得了巨大的成功。了巨大的成功。 美国美国NCCNNCCN 和欧洲和欧洲ESMOESMO 的治疗指南中都已经将格列的治疗指南中都已经将格列卫纳入了卫纳入了GISTGIST的标准治疗。的标准治疗。 EORTC(European organization for researsh and EORTC(European

13、organization for researsh and treatment of cancer)treatment of cancer)领导的领导的期临床试验期临床试验, ,共有共有946 946 例进展期例进展期GISTGIST入组，最近的中期报告显示入组，最近的中期报告显示400mg/d 400mg/d 组和组和800mg/d800mg/d组的组的2 2 年年PFS (2PFS (2年无疾病进展年无疾病进展存活率存活率) )分别为分别为50% 50% 和和56%,p=0.02656%,p=0.026，差异具有显著，差异具有显著性意义性意义 在这个试验中有在这个试验中有152152例例G

14、IST GIST 因为疾病进展而转为因为疾病进展而转为800mg/d800mg/d治疗，其中有治疗，其中有26%26%的的GIST GIST 的病情获得了缓解的病情获得了缓解 因此，大剂量的格列卫治疗有可能使因此，大剂量的格列卫治疗有可能使GIST GIST 获得更大获得更大的益处的益处 格列卫在治疗复发转移或无法手术格列卫在治疗复发转移或无法手术GIST GIST 中效中效果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓果显著，但是应当指出的是其反应多为部分缓解或疾病稳定，少有完全缓解（解或疾病稳定，少有完全缓解（CRCR） 格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消灭肿瘤格列卫只能控制肿瘤生长而无法完全消

15、灭肿瘤 究竟须服用格列卫的多长时间目前尚未清楚究竟须服用格列卫的多长时间目前尚未清楚生存率和复发率生存率和复发率 根治性手术治疗后的根治性手术治疗后的5 5 年及年及1010 年存活率为年存活率为32%78%32%78%和和19%63%19%63%。 术后复发率为术后复发率为45%90%45%90%！ 高危高危GIST GIST 的术后复发率高达的术后复发率高达85%90%85%90%！ 无法行根治性手术的无法行根治性手术的GIST GIST 的的5 5年存活率仅为年存活率仅为9%9% 左右左右 GISTGIST对常规的辅助放化疗极不敏感，文献报道有对常规的辅助放化疗极不敏感，文献报道有效率效

16、率10%10% 问题问题 6. 6.如何活检？如何活检？ 活检原则活检原则 不适当的活检可能引起肿瘤破裂、出血不适当的活检可能引起肿瘤破裂、出血和增加肿瘤播散的危险性，应慎重！和增加肿瘤播散的危险性，应慎重！ 估计手术能够完整切除且不会明显影响估计手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接手术切除。相关脏器功能者，可直接手术切除。 如果需要进行新辅助治疗，可以活检。如果需要进行新辅助治疗，可以活检。 活检方式活检方式1.1.空芯针穿刺活检组织检查空芯针穿刺活检组织检查 B B超或超或CTCT引导下，引导下，90%90%2.2.内窥镜活组织检查内窥镜活组织检查 易出血，需慎行。易出血，

17、需慎行。 可尝试内镜超声细针活检可尝试内镜超声细针活检病例四病例四 患者朱某某，女性，患者朱某某，女性，8888岁。岁。 主因主因“腹胀腹胀3 3月月”于于20142014年年4 4月月2727日入院日入院 入院查体：贫血貌，腹部膨隆，可触及入院查体：贫血貌，腹部膨隆，可触及约约2020* *2020* *10cm10cm包块，质地较硬，不可推包块，质地较硬，不可推动，压痛（动，压痛（）。）。 辅助检查：辅助检查：HG 78g/L,HG 78g/L, 问问 题题 7. 7.该患者应该如何治疗？该患者应该如何治疗？ 患者家属自己购买国产甲磺酸伊马替尼患者家属自己购买国产甲磺酸伊马替尼口服治疗，每

18、次口服治疗，每次400mg400mg，每日，每日2 2次，服用次，服用半个月，患者恶心、呕吐严重，下肢肿半个月，患者恶心、呕吐严重，下肢肿胀明显，腹部隆起更加明显，遂停药，胀明显，腹部隆起更加明显，遂停药，1 1个月后即死亡。个月后即死亡。 问问 题题8.8.能不能口服国产甲磺酸伊马替能不能口服国产甲磺酸伊马替尼治疗尼治疗GISTGIST？ 国产甲磺酸伊马替尼国产甲磺酸伊马替尼- -晶型晶型- -乙醇溶剂乙醇溶剂- -易吸水、易稀释、产品易结块、不稳易吸水、易稀释、产品易结块、不稳定定- -甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯- -副作用大副作用大、易致癌。、易致癌。 格列卫格列卫- -晶型晶型- -丙酮溶剂丙酮溶剂 140 140稳定稳定性良好性良好- -疗效确切。疗效确切。 国产甲磺酸