痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1

1、尿酸排泄减少尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸产生过多高尿酸血症高尿酸血症(生化基础生化基础)尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积痛风痛风阳性预测值阳性预测值:符合标准的患者中符合标准的患者中,经经金标准验证有病病例金标准验证有病病例(真阳性真阳性)所占所占的比例的比例敏感性敏感性:发现病人能力发现病人能力特异性特异性:确定非病人能力确定非病人能力Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900鉴别鉴别诊断诊断如何证实如何证实?Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual ener

2、gy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.需要强调的地方需要强调的地方可抑制活化巨噬细胞产可抑制活化巨噬细胞产生生NO和降低和降低TNF 产生产生与樱桃中的花青素与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关和其他酚类有关在体外可抑制环在体外可抑制环氧化酶氧化酶II 的活性的活性 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 药物及剂量药物及剂量(证据等级证据等级) 注意点注意点别嘌醇别嘌醇100300 mg/d(渐增到渐增到 6

3、00800 mg/d) (Ib)肾功能降低肾功能降低,剂量相应减少剂量相应减少 不能合用硫唑嘌呤和不能合用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤巯基嘌呤,否则引起否则引起中性粒细胞重度低下中性粒细胞重度低下苯溴马龙苯溴马龙20100 mg/d (Ib)肝毒性肝毒性,尿酸盐结石形成风险尿酸盐结石形成风险苯磺舒苯磺舒13 g/d,分次服用分次服用 (Ib)肾功能正常时用肾功能正常时用, 须分次服用须分次服用枸橼酸碱化尿液枸橼酸碱化尿液( III)每每2h测尿测尿pH;尿尿pH低时尿酸排泄增加低时尿酸排泄增加;当用当用排尿酸药时排尿酸药时,为防止肾结石为防止肾结石,每日服每日服3-4次次Dtsch Arztebl

4、Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少至少1项非试验性描述性研究项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究如对比或病例对照研究)Ib=至少至少1项项RCT 尿酸重吸收尿酸重吸收 尿酸分泌尿酸分泌 促尿酸排促尿酸排 泄药泄药次黄嘌呤次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿囊素尿囊素 尿酸氧化酶尿酸氧化酶 近曲小管近曲小管 包曼氏囊包曼氏囊 远曲小管远曲小管 集合管集合管 亨利氏襻亨利氏襻 尿酸排出体外尿酸排出体外 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦 别嘌醇别嘌醇 非布索坦非布索坦

5、 Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl)RA达标达标:降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度Arthritis Rheum,2008,58: 2587-2590治疗治疗(证据等级证据等级) 注意点和评论注意点和评论 长期用的并发症长期用的并发症非药物疗法非药物疗法(III)休息休息,抬高肢体抬高肢体,局部用冰块局部用冰块 NSAID/COX-2 抑制抑制剂剂( PPI) (Ib)不适于胃肠溃疡或出血；诱导不适于胃肠溃疡或出血；诱导哮喘或肾功损害；与香豆哮喘或肾功损害；与香豆素或华法林有相互作用素或华法林有相互作用 胃肠副作用胃肠副作用

6、,肾影响肾影响秋水仙碱秋水仙碱( Ib)肝胆功能异常、急性感染或年肝胆功能异常、急性感染或年龄超过龄超过70岁者慎用；观察岁者慎用；观察腹泻、胃肠道耐受性和局腹泻、胃肠道耐受性和局部组织坏死部组织坏死 潜在的严重副作用潜在的严重副作用激素激素(Ib)使糖尿病病情恶化；可能需加使糖尿病病情恶化；可能需加其他抗炎药或镇痛药或激其他抗炎药或镇痛药或激素为中到大量素为中到大量高血压高血压,高血糖高血糖,骨疏松骨疏松,胃胃肠道副作用肠道副作用Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少至少1项非试验性描述性研究项非试验性描述性研究(如对比或病例对照

7、研究如对比或病例对照研究)Ib=至少至少1项项RCTSemin. Arthritis Rheum,2008, 38, 411419Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414Arthritis Rheum,2009,60:S414Borstad GC, et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol,2004,31(1

8、2):2429-32. 脂脂)尿酸单钠结晶尿酸单钠结晶细胞外尿酸单钠晶体的细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别先天免疫识别尿酸结晶被吞噬尿酸结晶被吞噬急性炎症的促发急性炎症的促发IL-1裂解、成熟和分泌裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活的裂解和激活激活激活NLRP3炎性体炎性体吞噬体不稳定吞噬体不稳定反应氧生成反应氧生成蛋白酶释放蛋白酶释放胞浆胞浆K+水平降低水平降低 细胞膜细胞膜NLRP3=隐热蛋白隐热蛋白 Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 16131617Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 68080%10%10%尿酸清除率尿酸清除率=尿尿酸尿尿酸x每分钟尿量每分钟尿量/血尿酸血尿酸Ref:内科学, 第五版, Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644. Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644. FDA指南指南:别嘌醇起始别嘌醇起始100mg/d,逐步增大逐步增大(最大量最大量800mg/d),目标血尿酸目标血尿酸6mg/dlCurr Rheumatol Rep,2009, 11: 135140力平之力平之=非诺贝特非诺贝特降尿酸降尿酸文迪雅文迪雅安可妥安可妥 激活核内过氧化物酶体增殖激