[三甲评审精品]三级综合医院评审标准与优质解读

1、【三甲医院评审精品资料】中国医院协会评价评估部 王吉善 张振伟联系方式:电子信箱 三级综合医院评审标准与创建优质医院（2011年版）解读本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。新评审标准简介第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价指标三级综合医院评审标准的制定符合医改政策与医改的总体目标；涵

2、盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；经过北京与各省初步实践与尝试；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新医院评审标准的国际背景三个大背景两本书在推动医院评审世界患者安全挑战运动医院评审与标准全球化9To Err Is Human 10Institute of Medicine US 1999报告每年约44,000-98,000 的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元IOM To err is human, November 199911

3、Errorsare costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients and health professionals.医疗错误 损及患者对医疗卫生系统的诚信并降低患者和医务人员的满意度 IOM To err is human, November 199912What I.O.M. saidMore commonly, errors are caused by faulty systems, processes,

4、and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them. 大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏失IOM - To Err is Human, Nov. 199913Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety. 医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间 14Institute of Medicin

5、e (IOM)REPORT To Err Is Human:Building a Safer Health System 构建更安全的医疗系统Source: Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The To Err is Human report and the patient safety literature. Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178. 16Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st C

6、enturyMarch 200117Establishing Aims for the 21st-century Health Care System 21世纪医疗系统质量改进目标Safety （安全）Effectiveness （有效 适宜）Patient-centeredness （以病人为中心 ）Timeliness （及时）Efficiency （效率 - 科学合理）Equity （公平）Note that Safety is first among equalsIOM - Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the

7、21st Century (2001)18The definition of “quality”Patients experiences should be The fundamental source of thedefinition of “quality”应主要根据患者的体验确定“质量”的内涵IOM - The Quality Chasm report, March 2001世界卫生组织执委会在2002年1月就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案，决议于2002年5月在第55届世界卫生大会上通过，该决议呼吁WHO会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全

8、和提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。首届病人安全世界联盟日大会在上海召开2004年9月18日上海浦东来自欧洲、美洲、亚洲、澳洲、非洲等国家的40余位世界卫生组织官员、各国卫生部高级官员和管理学 、医学专家与会。世界卫生组织西太区主任尾生茂致开幕词。英国卫生部首席医务官、联盟主席利亚姆唐纳森勋爵主持大会，并作“病人安全世界联盟在病人安全中的作用”重要演讲；美国、澳大利亚和英国的6位医学专家作专题发言。卫生部医政司副司长王羽在大会发言中指出：我国当前病人安全问题面临六大挑战：一是医务人员毕业后教育、培训滞后，整体素质和技术水平有待不断提高；有些医务人员对病人安全意识

9、和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。二是在市场经济过程中，有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益，过度服务。三是由于医疗技术本身的风险性，以及高新技术的广泛临床应用，因缺乏规范化管理，给病人造成不必要的伤害。四是病人的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。五是缺乏有效的报告、监测、评价系统。六是存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌素，以及注射、血液等安全隐患问题。王羽副司长还指出：为应对上述问题，应建立保护、完善病人安全的相关法律、法规和新技术临床应用准入制度；建立保护病人合法权益等法律、法规；建立医疗质量和病人安全评价、监测体系；树立病人安全意识；广泛开展教育和培训计划，尤其

10、是医务人员毕业后教育、培训计划等。23 The First Global Patient Safety Challenge“Clean Care is Safer Care”2005-2006 The challenges are enormous but so are the rewards: saving lives, improving patient safety and making care cleaner for countless millions of patients and their families.The objectives of this programme a

11、re to:raise awareness of the impact of health care-associated infections build commitment from countries to give priority to reducing health care-associated infections test the implementation of the newly developed WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft). 24Second Global Patie

12、nt Safety ChallengeSafe Surgery Saves Lives The World Alliance for Patient Safety initiated work on the second Global Patient Safety Challenge in January 2007. The initiative, Safe Surgery Saves Lives, aims to improve the safety of surgical care around the world. By focusing attention on surgery as

13、a public health issue, the WHO is recognizing the importance of improving the safety of surgical care in all Member States.25Patients for Patient SafetyForward Programme 2008/09 Patients for Patient Safety (PFPS), emphasizes the central role patients and consumers can play in efforts to improve the

14、quality and safety of healthcare around the world. Through the work of PFPS, the World Alliance for Patient Safety collaborates with a global network of patients, consumers, caregivers, and consumer organizations to support patient involvement in patient safety programmes both within countries and i

15、n the global programme of the Alliance. 26黄洁夫副部长代表政府向WHO承诺(2007.11.27)2729开始时间国家和地区个数1951美国(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亚(ACHS)11979美国(AAAHC)11986台湾11987澳大利亚(QIC)11989新西兰，中国11990英国(HAP)11991英国(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬兰，韩国，印度尼西亚31996阿根廷，西班牙21997捷克共和国，日本21998澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士51999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比

16、亚52000葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾32000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区30国家评审目标日本关注医院功能，以学术角度进行中立评审台湾鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展加拿大患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件印度促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全澳大利亚提高医疗服务质量和保证病人安全美国鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点医院评审与分级管理的政策依据1989.11关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行草案）1994.

17、02医疗机构管理条例1994.08医疗机构基本标准（试行）1995.07医疗机构评审办法1996.11关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知1997.09乡（镇）卫生院评审标准综合医院评审标准1998.08 关于医院评审工作的通知暂停医院评审与分级管理的政策依据国务院发布的医疗机构管理条例第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。卫生部1989年11月关于实施医院分级管理的通知、综合医院分级管理标准（试行草案）341989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号关于实施医院分级管理的通知、综合医

18、院分级管理标准试行草案，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 19891998年全国医院评审统计共评审：17708所占1998年底我国医院总数的26.4%摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151新医院评审标准含盖的政策规范37 医院管理年活动各项要求20052009年医院管理年活动方案医院管理评价指南2008版医疗质量万里行、大型医院巡查方案2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 各种制度规范常用临床护理

19、技术服务规范医院消毒技术规范病历书写基本规范；手术安全核对制度；临床输血技术规范；抗菌药物临床应用指导原则；医疗质量安全事件报告暂行规定； 各种办法标准处方管理办法；医疗机构抗菌药物管理办法；医院感染管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗机构临床实验室管理办法大型医用设备配置许可证;临床核医学卫生防护标准三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） 国务院各种法律法规中华人民共和国传染病防治法国家基本药物临床应用指南；中华人民共和国鲜血法；护士条例；会计法；国家突发公共卫生事件应急预案中华人民共和国侵权责任法关于公立医院改革试点的指导意见各种法律规范共60余部新医院评审标准的创新要点评审的

20、理念创新体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；评审的内容创新强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。评审的体制创新政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价评审的机制创新长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；评审的方法创新以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。评审的实践创新是医院全面贯彻落实各种法律规范的实践与探索三级综合医院评审的配套文件三级综合医院评审标

21、准（2011年版）三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明三级综合医院评审标准操作指南三级综合医院评审管理办法三级综合医院评审配套文件序言第一部分三级综合医院评审标准操作指南第一章 医院检查流程概述第二章 现场检查第三章 检查准备参考清单第四章 社会评价第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表三级综合医院评审标准操作指南第二章 现场检查第一节 首次工作会议第二节 评审组制定检查计划阶段第三节 文档检查第四节 医院设施巡查第五节 院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进第六节 院长访谈B-管理与绩效第七节 个案追踪-A住院患者第八节 个案追踪-B特定病种第九节 管理系统追踪A-医院感染

22、管理第十节 管理系统追踪B-药事和药物临床应用第十一节 管理系统追踪C-急危重症管理第十二节 管理系统追踪D-病理管理第十三节 人力资源管理第十四节 病历检查第十五节 评审员工作会议第十六节 医院领导层简报会议 abcd优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程评审结果表达的方式由于标准条款的性质不同 ，结果表达如下：医院评审的结果 应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明结构质量过程质量结果质量.1医院的功能、任务和定位明

23、确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比11.15。（2）开放床位与病房护士之比10.4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日12天。4.保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像

24、与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位的8%，符合重症收治标准的患者90%。.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合

25、卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。三、急诊绿色通道管理急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【达到“C”级】急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。有醒目的

26、路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。设急诊手术室和急诊重症监护室。有急诊通讯装置（ 、传呼机、对讲机）。急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。在申请评审前已基本符合。有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B/A”级】除达到“C”要求外，还应急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。以申请评审前的事实与记录，证

27、实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。 过程质量（环节质量）追踪检查法临床路径单病种质量管理医院科室管理追踪检查Tracer Methodology追踪者方法学64What is Tracer Methodology?追踪者方法学是什么?An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the services provided as viewed or experienced by the patient.一个评估方法,通过观

28、察病人的看病经历,去评估健保组织的照料表现与提供的服务,是一个有效的方法。65Tracer Methodology追踪者方法学Tracers provide the methodology to assess an organizations systems and processes by;追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序Following the treatment path an individual patient has taken in the hospital, or Following a process in the hospital from a beginn

29、ing to an endpoint在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到 结束 。66 2 Types of Tracers追踪者的两种类型Patient Tracer Follows the patient病人的追踪者跟随病人System Tracer Follows the system系统追踪者跟随系统Data use How is information created? How does information come into, move through, and leave the hospital?数据使用数据如何被产生? 数据如何进入 ,移动过,而且离开

30、医院?Medication management How well are the eight medication management functions handled?药物治疗管理如何处理好八个药物治疗管理功能?Infection Control - How does the organization minimize infection risk?传染控制 - 组织如何将传染危险减到最少?个案追踪 系统追踪.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【