化疗病人的预处理

1、 第7章化疗病人的预处理化疗前，需要考虑与化疗药物有关的潜在毒性。充分的预处理可减轻或消除症状，并减少对末端器官不可逆损伤。许多妇科恶性肿瘤常用的药物可引起严重的不可避免的毒性反应。本章重点讨论如何减小严重恶心、呕吐，肾脏和尿道的毒性，以及化疗药过敏反应。止吐治疗在化疗药物的诸多副反应中，恶心和呕吐是患者最恐惧的两个副反应。大多数接受化疗的患者均有恶心和呕吐，并且高达40%的患者可出现精神性恶心呕吐（anticipationsymptoms）。尽管化疗药物引起恶心和呕吐的确切机制尚未明确，但多数化疗药物可刺激位于大脑后部区域的化学感受器，分泌神经递质，如多巴胺、5-羟色胺，和组胺，这些物质进一

2、步激活邻近的呕吐中枢导致恶心和呕吐。此外，其它机制还包括刺激胃肠道的5-羟色胺受体、直接大脑活动和精神作用。化疗患者的呕吐可分为三种。急性呕吐是指在化疗后24小时内出现的呕吐，迟发呕吐是指化疗后24小时以后出现的呕吐。急性呕吐通常并不剧烈，在化疗后6到7小时最重。迟发呕吐可在化疗后16到24小时开始出现，并可持续72到96小时。精神性呕吐多见于既往症状控制不佳，可出现在化疗前、化疗期间、或化疗后。化疗前使用的止吐药主要分类见表7.1，不同的化疗药物引起得呕吐程度不同（表7.2），因此，化疗前止吐药的使用应根据不同的化疗方案而定。给药剂量、给药途径和给药时间均可影响患者的症状程度。表7.1化疗前

3、用药常用止吐剂分类药物剂量5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼8-24mgPO格拉司琼10pg/kg;2mgPO多拉司琼1.8mg/kg;100mg;100mgPOP物质/NK受体拮抗剂Aprepitant125mgPO胃动力药胃复安2-3mg/kg20-40mgPO吩噻嗪类甲哌氯丙嗪10mgi.v./i.m./PO25mgPR15mg缓释胶囊苯二氮卓类氯羟安定（劳拉西泮）0.5-2mgPO/SL皮质类固醇地塞米松8-20mg表7.2常用的引起呕吐的化疗药物呕吐发生率药物90%顺铂(50mg/m2)环磷酰胺(1,500mg/m2)60-90%卡铂顺铂(1.5mg/m2)阿霉素(60mg/m2)依立替康

4、马法兰(i.v.)甲氨喋呤(1,000mg/m2)30-60%氨甲喋呤(750mg/m2)更生霉素(1.5mg/m2)阿霉素(20-60mg/m2)异环磷酰胺氨甲喋呤(250-1,000mg/m2)10-30%多西紫杉醇阿霉素(20mg/m2)鬼臼乙叉甙氟尿嘧啶(1,000mg/m2)吉西他滨氨甲喋呤(50-250mg/m2)紫杉醇和美新1,000mg/m2)、异环磷酰氨、大剂量氟尿嘧啶也属于中度致吐剂。这些化疗方案可在用药前使用5-HT3受体拮抗剂进行预处理，如昂丹司琼(8-24mgi.v.或PO),格拉司琼(10卩g/kgi.v.或2mgPO)，或多拉司琼(1.8mg/kgi.v.，100

5、mgi.v.，或100mgPO),并与地塞米松联合应用(8-20mgi.v.或PO)。轻度致吐剂轻度致吐剂包括氨甲喋吟、博来霉素、依托泊甙、吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇以及多柔比星脂质体。这些化疗药物输注前可应用单一抗呕吐药物治疗。可选择药物包括地塞米松(8mgPO/i.v.)，昂丹司琼(8mgPO/i.v.)，格拉司琼(10卩g/kgi.v.或2mgPO)，多拉司琼(1.8mg/kgi.v.，100mgi.v.，或100mgPO)，胃复安(2mg/kgi.v.或20mgPO)，氯吡嗪(10mgi.v./PO),或劳拉西泮(1-2mgi.v./PO)。表7.3预防急性呕吐的预防用药呕吐程度药物

6、重度5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+劳拉西泮联合应用或5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+aprepitant中度5-HT3受体拮抗剂和/或地塞米松轻度单一用药(5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇、多巴胺拮抗剂，吩噻嗪，苯丙甲酮迟发性呕吐的预防措施尽管对化疗药物引起的急性呕吐采取了足够的治疗措施，仍有相当的患者在24到72小时后会出现迟发性呕吐，尤其是应用顺铂、卡铂、环磷酰胺、和阿霉素等药物时。尽管迟发性恶心呕吐较急性症状轻，但是患者仍有可能出现营养缺乏和脱水，故仍应采取充分的预防措施。预防迟发性呕吐的有效治疗措施详见表7.4。常用方案包括临时使用地塞米松联合其它药物，如胃复安或5-HT3受体拮抗剂

7、；或单用5-HT3受体拮抗剂；或地塞米松和P物质/NK1拮抗剂，如aprepitant。预防过敏反应化疗患者中，虽然化疗药物过敏反应的发生率不足5%，但是大多数化疗药物均可引起过敏反应。在治疗妇科恶性肿瘤的药物中，紫杉烷类和铂类是最常引起过敏的药物。偶有报导可引起过敏反应的其它药物包括博来霉素、阿霉素、依托泊甙、环磷酰胺、异环磷酰胺、氨甲喋吟、马法兰、和氟尿嘧啶。表7.4预防迟发性呕吐的化疗后处理地塞米松(8mgPOBIDX2天，然后4mgPOBIDX2天)加胃复安(40mgPOQIDx2或3天)a或5-HT3受体拮抗剂枢复宁(8mgPOBID-TIDX2或3天)康泉(1mgPOBID或2mg

8、POQDX2或3天)5-HT3受体拮抗剂POx2或3天地塞米松(8mgPOQDX3天)力口aprepitant(80mgPOQDX3天)ba由于有发生肌张力障碍的危险性，当首次出现症状时建议患者口服苯海拉明50mg。b如用于迟发性呕吐，在化疗前应给予125mgaprepitant，并与皮质激素和5-HT3受体拮抗剂联合应用。紫杉烷类紫杉醇是一种抗微管形成的药物，最初从太平洋紫杉树皮中提取出来。目前使用制剂为半合成制剂，紫杉醇及其相关化合物多西紫杉醇可引起严重过敏反应。在一些患者中，可限制用药剂量。在1期临床试验中，紫杉醇发生严重过敏反应者约占30%。然而，当采取了足够的预防措施后，其发生率不到

9、10%。紫杉醇在水中很难溶解，因此采用聚氧乙烯蓖麻油作为溶剂。起初，人们认为聚氧乙烯蓖麻油是引起过敏反应的主要原因，但后来证实，当采用聚山梨醇酯80替代聚氧乙烯蓖麻油作为溶剂时，多西紫杉醇过敏反应发生率与前者相似。当建议预防性应用皮质激素时，患者使用75100mg/m2多西紫杉醇，其过敏反应的发生率仅为2%3%。当多西紫杉醇用量为60mg/m2时，即使没有预防用药，也很少发生过敏反应。患者过敏反应的症状和体征与I型变态反应类似：哮喘、呼吸困难、荨麻疹、红色皮疹、和烦躁等。患者还可出现胸痛、背痛、心动过速、低血压或高血压。有报导可出现致命性心脏骤停。症状通常发生在静脉输液的最初几分钟内。虽然一些

10、患者的过敏反应发生在用药的晚些时候，但是70%以上的患者发生在最初用药时。延长紫杉醇的静脉用药时间可降低过敏反应的发生率。预防用药并不能完全防治过敏反应的发生。一旦出现过敏反应的症状或体征时，应立即停药。可静脉给予生理盐水并再次给于苯海拉明。如果在30分钟后未再出现过敏反应症状，多数患者可完成剩余用药。然而，对于那些在重新开始静脉使用紫杉醇后再次出现过敏反应的患者，几乎所有患者已成功使用紫杉醇的系统脱敏疗法。表7.5对紫杉烷类药物引起的过敏反应的预防用药药物预防措施紫杉醇地塞米松(用药前晚及用药凌晨给予20mgPOa)+苯海拉明(25-50mg，i.v.b,化疗前30分钟给药)+H2受体拮抗剂

11、(i.v.b，化疗前30分钟给药：西米替丁300mg，雷尼替丁50mg，或法莫替丁20mg)地塞米松（8mgPOBIDX3天，自静脉用药前1天开始用药） #多西紫杉醇a可在静脉化疗前30分钟重复用药。b如果第一个周期没有出现过敏反应，则以后用药周期中可采用口服给药。紫杉醇和多西紫杉醇的化疗前用药方案见表7.5。尽管化疗前用药并不能完全阻止所有过敏反应的发生，但通常可减轻症状。在紫杉醇的预防用药中，患者常联合使用皮质激素、斗和H2受体拮抗剂。预防用药包括在化疗前晚及当日凌晨口服20mg地塞米松；在静脉滴注紫杉醇之前30分钟，给予地塞米松（20mgi.v.）,另外加用苯海拉明（25-50mg）和西

12、米替丁（300mg）。如果第一个治疗周期耐受很好，没有过敏反应，以后的周期可口服同等剂量药物代替静脉给药。使用多西紫杉醇的患者，可在化疗前1天开始口服地塞米松（8mgBID），持续用药至化疗后2天。不需要使用H1和H2受体拮抗剂。接受多西紫杉醇的患者还可出现外周性水肿。在治疗卵巢癌的2期临床试验早期，没有给于预防用药，44%71%的患者可出现不同程度的水钠潴留，8%12%的患者因症状严重而终止治疗。对于应用100mg/m2剂量紫杉醇化疗的患者，预防性给予适量地塞米松，可使水钠潴留发生率降低至6%；而对于应用75mg/m2剂量的患者，水钠潴留发生率降低到2%或3%。铂类铂类药物也可引起过敏反应。

13、据报道，顺铂过敏反应的发生率为5%20%，而卡铂为12%。铂类和紫杉烷类发生过敏反应有重要区别。紫杉烷类过敏反应主要出现在开始治疗的周期内，与此不同的是，铂类药物在最初用药时并不出现过敏反应，而在用药几个周期以后才会出现过敏反应。一项连续观察研究发现，铂类（顺铂卡铂）平均应用8个周期时，才会出现过敏反应，因此在使用二线或三线化疗方案时应注意铂类药物可能引起过敏反应。铂类过敏的症状和体征比紫杉烷类轻微，因此可能被忽略。患者在化疗后几天时可仅主诉轻度皮疹或搔痒。此外，仅有半数对卡铂过敏患者在静脉给药的最初几分钟内表现出症状。症状严重者需要几个小时才能够缓解。应当提及的是，尽管对卡铂过敏反应并不推荐

14、预防给药，但多数止吐药包括皮质激素，在一定程度上可预防过敏反应的发生。出现轻度过敏反应的患者，如皮疹或搔痒等，可静脉给予笨海拉明后继续化疗，但如果症状继续加重则应停止化疗。对出现重度过敏反应的患者，如哮喘或呼吸困难等，医生必须决定是否继续化疗。在妇科恶性肿瘤的治疗中，铂类药物相对较为有效，但必须防止可能出现潜在严重毒性反应。对铂类药物的脱敏治疗已有报导，成功率各不相同，取决于症状的严重程度。其他药物对于其他化疗药物的过敏反应非常少见，并不常规预防用药。据报道，对于鬼臼乙叉甙的过敏反应发生率约为5%，通常发生于首次静脉给药时。有报道说，静脉应用阿霉素可引起严重II型反应。对于治疗妇科恶性肿瘤，常

15、用的其他药物大多数只是偶尔引起过敏反应。甲氨蝶吟可诱发I型过敏反应和III型间质性肺炎。口服或或静脉应用马法兰及环磷酰胺可能导致I型反应。连续输注氟尿嘧啶可导致足跖手掌皮炎，发生率为30%；争光霉素可因为内源性致热原释放而导致发热，偶尔在某些严重病例中可引起低血压和弥漫性血管内凝血。博来霉素也可诱发间质性肺炎。大多数I型反应可以通过静脉或口服苯海拉明达得到有效治疗，必要时可辅助静脉应用皮质激素。严重的情况下需要应用肾上腺素。 #肾脏和尿路毒性的预防许多化疗药物及其代谢产物经肾脏清除，因而肾脏及尿路易于受损。妇科肿瘤常用的几种药物需要特别注意减少泌尿道及肾毒性。顺铂顺铂肾毒性35%患者可能是剂量

16、限制性毒性，通常以一种剂量相关的、蓄积的方式发生。虽然其机理尚不十分明确，损害主要发生在近曲小管和远曲小管，导致血清肌酐升高，肌酐清除率降低，钠、钾、镁、磷和钙电解质消耗。低镁血症是顺铂应用后常见的后遗症，可持续数月，但只有10%患者出现头晕、手足抽搐、肌无力、感觉异常等临床表现。虽然在应用顺铂时常规补充输注硫酸镁，但是并不能完全避免低镁血症的发生。与顺铂应用相关的低钠血症的发生率低于10%，并且有报道说可引起顽固性体位性低血压。水化对于减小肾毒性非常重要。充足的预水化可使肾毒性的发生率下降至约5%。水化通过以下几个机制提供肾脏保护作用：充足的液体量使尿液中的顺铂稀释，并且与泌尿道上皮接触的时

17、间缩短，从而减小肾小管损害；另外，生理盐水预水化时高浓度的氯抑制了顺铂在肾小管中的水解，从而也增强了对肾脏的保护作用。根据顺铂剂量的不同，水化方法也有所不同。常用方法参见表7.6。水化的目的是在输注顺铂之前12h以及输注之后46h,尿量至少保持在100mL/h。顺铂剂量大于50mg/m2时,输注顺铂前后各2小时应至少给予1L1/2NS,D51/2NS,或含有20mEq氯化钾和2g硫酸镁的NS进行水化。经治医生根据需要,并根据治疗的条件（门诊病人和住院病人）,化疗前后水化的液量可增加至2L，输注间隔可增加至46h。顺铂输注速度应不高于1mg/min,并且应与12.5g甘露醇混合输注以促进利尿。也

18、可给予速尿10mgi.v.进一步利尿。顺铂剂量小于50mg/m2时，可给予低剂量水化,在顺铂输注前后各1小时给予1L1/2NS,D51/2NS,或含有10mEq氯化钾和1g硫酸镁的NS。由于过度呕吐或腹泻所导致的体液丢失，必需进行额外水化以补充丢失液量。表7.6应用顺铂时的水化方案顺铂剂量水化方案a50mg/m2预先水化：1L1/2NSb+10mEqKCI+1gMgSO4持续1h以上c止吐药顺铂：速度1mg/min+12.5g甘露醇化疗后水化：1L1/2NSb+10mEqKCI+1gMgSO4持续1h以上50mg/m2预水化：1L冷NSb+20mEqKCI+2gMgSO4持续2h以上c止吐药顺

19、铂：速度1mg/min+12.5g甘露醇后水化：1L1/2NSb+20mEqKCI+2gMgSO4持续2h以上特别注意1.化疗前1h至化疗后4h,尿量应至少保持100mL/h2避免应用氨基糖甙类3.出量（排尿、腹泻、呕吐）200mL/h时，需要额外补液Z应给予最低推荐剂量的水化液，经治医生应判断是否需要给予额外水化液。其它可用液体包括NS或D51/2NS当输注2L或2L以上水化液后，可考虑给予速尿10mgi.v.环磷酰胺和异环磷酰胺环磷酰胺和异环磷酰胺化学结构相似，属于烷化剂。二者代谢产物为丙烯醛，从肾脏排泄，可导致严重的出血性膀胱炎。然而，尽管二者结构相似，但是只有异环磷酰胺与肾毒性有关，因

20、为只有它对肾小管有作用。环磷酰氨可口服或静脉给药，具体剂量及方案可有所不同。干细胞移植时，静脉应用大剂量环磷酰氨（3,000mg/m2）,导致出血性膀胱炎的风险最高，因此，需要更为积极的预先水化和化疗后水化，并且经常性排空膀胱。此类患者中大约40%可能出现镜下血尿或肉眼血尿。此时应使用膀胱保护剂，如美司那。对于这些具有肿瘤溶解综合征风险的患者，静脉水化液中可包含碳酸氢盐，以碱化尿液。对于妇科恶性肿瘤化疗时，一般低剂量（1,000mg/m2）静脉给药，膀胱炎并不常见，据报道不超过10%。针对低剂量设计的标准水化方案应保证尿量大于100mL/h。水化液可由呂NS或D5i/2NS和氯化钾组成，化疗药物输注前24h,以150200mL/h的速度输注水化液。对于治