外科护理学课件：第三章 外科营养支持病人的护理

1、7/25/20221第三章 外科营养支持病人的护理 7/25/20222第一节 概述人体的基本营养代谢从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要，手术、创伤后三大营养素的代谢特点：蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄糖不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加。7/25/20223第一节概述 例题：正常状态下，人体最大的能源储备是（ ）A、蛋白质B、糖原C、维生素D、脂肪7/25/20224营养不良的评定（一）病史慢性消耗性的疾病手术创伤及感染的应急状态各种原因致较长时间不能进食（二）人体测量指标（三) 实验室指标7/25/20225人体

2、测量指标1、体重（body weight，BW)男性标准体重（kg）身高(cm)-105女性标准体重（kg）身高(cm)-105-2.5体重下降是营养不良的重要指标之一，下降10%即有意义。人体测量指标体质指数（body mass index,BMI)BMI体重/身高（m）2理想值为18.523.918.5为消瘦24为超重7/25/20226人体测量指标3、三头肌皮褶厚度（TSF）参考值：男性11.313.7mm 女性14.918.1mm4、臂肌围(AMC)AMC上臂中点周长（cm）3.14TSF（cm）参考值：男性22.827.8cm 女性20.925.5cm7/25/20227营养支持的基

3、本指征近期体重下降大于正常体重10%血清白蛋白30g/L；连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人7/25/20228第二节 肠内营养肠内营养（EN）指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。7/25/20229第二节 肠内营养7/25/202210第二节 肠内营养优点：营养素的吸收、利用更符合生理给药方便，费用低廉有利于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性无严重并发症7/25/202211第二节 肠内营养原则：凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN7/25/202212第二节 肠内营养例题：以下适用于肠内营养支持的情况是（ ）A、活动性消化道出血B、严

4、重肠道感染C、肠梗阻D、脑部损伤后昏迷病人E、急性阑尾炎穿孔7/25/202213第二节 肠内营养肠内营养的给予方法：一、投入途径1、经口2、管饲，经口摄入受限或不足者采用经鼻胃管：适用于胃肠功能良好者，短期4W经鼻肠管：适用于胃营养不良、易误吸、胃肠减压者，胃造瘘、空肠造瘘者7/25/202214第二节 肠内营养输注方式：分次给予连续输注7/25/202215第二节 肠内营养并发症：1、误吸及吸入性肺炎（多见于经鼻胃管喂养者）7/25/202216第二节 肠内营养并发症发生原因：胃排空迟缓喂养管移位：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物质体位不当咳嗽、呕吐反射受损精神障碍、应用镇静剂及神经肌

5、肉阻滞剂7/25/202217第二节 肠内营养护理措施：选择合适体位-半卧位估计胃内残留量，大于150ml停止输注。每4小时吸一次胃内残留物病情观察7/25/202218第二节 肠内营养例题：通过鼻胃管灌注要素饮食时，最好让病人取（ ）A、半卧位B、左侧卧位C、右侧卧位D、垫枕平卧位E、去枕平卧位7/25/202219第二节 肠内营养并发症：2、腹泻原因：伴同用药肠内营养剂的成分含量营养液的渗透压低蛋白血症营养液污染营养液输注速度过快或温度过低7/25/202220第二节 肠内营养护理措施：控制浓度、渗透压控制量、速度调节温度避免污染变质伴同用药的应用开始时间7/25/202221第二节 肠内

6、营养例题：肠内营养支持病人最常见的胃肠道并发症是（ ）A、黑便B、腹泻C、腹胀D、便秘E、恶心、呕吐7/25/202222第二节 肠内营养胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等，其中最常见的是腹泻。原因可能是营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜，营养液污染引起肠道感染，或药物副作用等。7/25/202223第二节 肠内营养注意事项：浓度由低到高，开始用12%-25%温度保持38-40度左右速度开始以2040ml/h，以后逐渐增加不超过100-200ml/h。如出现恶心、呕吐应停止12-24小时或减慢滴速。营养液应每日在无菌环境下配置，

7、存于4度冰箱备用，存放超过24小时不宜再用准确记录出入量，定期进行实验室检测7/25/202224第二节 肠内营养肠内营养并发症的护理：1、预防误吸体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘-半卧位估计胃内残留量 150ml应延迟或暂停输注病情观察7/25/202225第二节 肠内营养肠内营养并发症的护理：2、保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管（肠）管者油膏涂拭胃肠造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁7/25/202226第二节 肠内营养肠内营养并发症的护理：3、营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、常温下保存6-8h伴同用药的应用：适当

8、稀释7/25/202227第二节 肠内营养肠内营养并发症的护理：4、保持喂养管在位、通畅妥善固定避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用20-30ml温开水或生理盐水冲洗7/25/202228第二节 肠内营养肠内营养制剂均有特殊气味，患者不愿口服而用胃管或鼻肠管注入。为了使肠道适应高渗液，制剂的浓度、速度应逐渐增加，一般34天后可达全量，胃肠才能适应，不致于发生恶心、饱胀不适等。一般营养液用24%100ml/h的浓度，一天总量约在2000ml最为适宜，胃肠可以耐受，并能满足患者对营养的要求。7/25/202229第二节 肠内营养例题：肠内营养应在34天后达到全量，即一天的营养液总量，应是

9、（ ）A、500mlB、1000mlC、1500mlD、2000mlE、2500ml7/25/202230第二节 肠内营养例题：肠内营养并发症与输入速度及浓度有关的是（ ）A、误吸B、腹胀、腹泻C、肠炎D、肠道细菌移位E、胆囊结石7/25/202231第三节 肠外营养一、概述肠外营养（PN）系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（TPN)当病人被禁食所需营养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠外营养。7/25/202232第三节 肠外营养适应症：营养不良胃肠道功能障碍因疾病/治疗限制胃肠道摄入受限/不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间7/25/202233第三节 肠外营养例题：需要用肠

10、外营养支持的病人是（ ）A、昏迷病人B、拒绝进食者C、化疗期间严重呕吐病人D、低位肠瘘病人E、急性胰腺炎病人病情稳定后7/25/202234第三节 肠外营养三、营养素及肠外营养制剂1、葡萄糖：占总能量的5060%2、脂肪：占总能量的2030% Fa：G为1：22：3（最佳比例）3、氨基酸：占总能量的1520%4、维生素和矿物质维生素：水溶性、脂溶性电解质微量元素7/25/202235第三节 肠外营养输注方式：1、全营养混合液（TNA）方式将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。2、单瓶输注7/25/202236第三节 肠外营养输注途径：1、周围静脉

11、：短期2周2、中心静脉：适合长期、全量补充7/25/202237第三节 肠外营养中心静脉置管（置管时间大于2周）锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉经周围静脉插管至中心静脉周围静脉置管（置管时间小于2周）7/25/202238第三节 肠外营养一、周围静脉 简便 安全 反复穿刺 流量小7/25/202239第三节 肠外营养二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位7/25/202240第三节 肠外营养三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件

12、容易导致气胸、导管败血症等并发症7/25/202241第三节 肠外营养7/25/202242第三节 肠外营养7/25/202243第三节 肠外营养7/25/202244第三节 肠外营养7/25/202245第三节 肠外营养7/25/202246第三节 肠外营养7/25/202247全营养混合液 ( Total Nutrient Admixture,TNA概念：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合置于一个聚氯乙烯袋中再输注，称为TNA或全合一溶液。1988年美国肠内与肠外营养协会( ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(TN

13、A) 。 这种TNA营养液可经中心静脉又可经周围静脉输注。7/25/202248“全合一”的混合顺序微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。磷酸盐加入葡萄糖液中。将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入。将水溶性维生素和脂溶性维生素分别加入脂肪乳中。将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。7/25/202249“全合一”配置注意事项混合顺序非常重要！钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。7/25/202250“全合一”配置注意事项加入液体总量应大于1500ml，混

14、合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒聚集。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。7/25/202251全合一营养液的优点同时提供多种营养素，使生理效应增加。全封闭输注，减少营养液污染。操作简便。使高浓度低浓度，减少并发症和副作用。总渗透压较低，可以经周围静脉输注。7/25/202252第三节 肠外营养并发症及其防治1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸：多见于老年、体弱者血管损伤胸导管损伤空气栓塞：最严重导管错位或移位血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎7/25/

15、2022、53第三节 肠外营养2、感染并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症（颈内静脉）8h 拔管24h 用抗生素肠源性感染7/25/2022、54第三节 肠外营养例题：男性，25岁，因高位小肠瘘一天入院，入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后突然出现寒颤、高热，无咳嗽、咳痰，腹部无压痛、反跳痛。最有可能的诊断是（ ）A、高渗性昏迷B、肺部感染C、气胸D、导管性脓毒症E、咽喉部感染7/25/2022、55第三节 肠外营养例题：病人观察8小时仍然有高热，应采取的措施是（ ）A、肠外营养液中增加胰岛素B、雾化吸入C、胸腔穿刺抽气D、拔出中心静脉导管E、咽试予细菌培养7/25/2022、56第三节

16、 肠外营养例题：病人24小时后发热仍不退，应采取的措施是（ ）A、用抗生素B、雾化吸入C、胸腔穿刺抽气D、气管切开E、增加胰岛素用量7/25/2022、57第三节 肠外营养 护理1、心理护理2、输液护理维持水、电解质、酸碱平衡，控制输液速度3、高热病人的护理4、TNA液的保存和输注：配置后若暂不输，4度保存，并在24h内输完。不宜添加其他药物。（不能用作其它用途）24h均匀缓慢注入。葡萄糖输注的速度5mg/kg min以下，20%脂肪乳剂250ml约需45h。7/25/2022、58第三节 肠外营养 护理例题：全营养混合液配置后冷藏的有效期为（ ）A、2hB、4hC、8hD、12hE、24h7/25/2022、59第三节 肠外营养 护理全营养混合液在配置后若不能马上给病人使用完，应放置在4度冰箱内保存，并要在24h之内用完。7/25/2022、60第三节 肠外营养 护理例题：通过周围静脉途径进行肠外营养支持的病人接受营养支持的时间不能超过（ ）