心内科主任查房

1、主任(zhrn)查房杨宝生 M/52入院时间(shjin)：2012.3.15 病历号：02220734共二十一页主诉(zh s)间断(jindun)胸闷3年余，加重伴胸痛1年。共二十一页现病史(bn sh)3年余前常于情绪波动、劳累后出现心前区闷痛，范围巴掌大小，持续1-2分钟后自行缓解(hun ji)。症状反复发作，发作频率不详，未诊治。1年前静息、劳累后均可出现心前区闷痛，无放射痛，无心悸、黑曚、晕厥，无反酸、烧心，无夜间阵发性呼吸困难。共二十一页 1月前我院内分泌科住院期间冠脉CTA检查提示LAD重度狭窄（70-80%）。心肌酶（2012.02.20）：LDH 86IU/L,CK 39

2、IU/L,CK-MB 0.9ng/ml，cTNI 0.01ng/ml。予冠心病二级预防治疗(zhlio)，症状未再发作。现病史(bn sh)共二十一页自发病以来，患者活动耐力(nai l)无下降。患者精神、睡眠如常，饮食可，饮水量较前增多，约2000ml/天，尿量与饮水量相当，大便正常，体重无明显改变。现病史(bn sh)共二十一页20余年前发现血压升高，最高250/120mmHg，间断应用尼群地平（2片 Tid）、心痛定（2片 Tid），偶测血压180-210/80-90mmHg。7年前出现四肢乏力，当地医院查血钾偏低（乏力时曾测血钾1-2mmol/L），补钾治疗后症状缓解(hun ji)。

3、8月前症状加重，外院腹部CT平扫提示左肾上腺区囊性低密度，大小约21*16mm，考虑腺瘤可能。诊断为原发性醛固酮增多症，拟手术治疗。后因麻醉过程中出现室颤而终止手术，予螺内酯（20mg bid）、硝苯地平缓释片（20mg bid）、尼群地平（2片 tid）、氯化钾治疗后，乏力症状明显缓解，血压控制于170-180/80-90mmHg。1月余前于我院内分泌科就诊，查醛固酮升高，肾素降低，并除外继发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、肾性高血压、嗜铬细胞瘤等，诊断为原发性醛固酮增多症，左侧肾上腺腺瘤可能性大，予安体舒通等药物治疗。既往(j wn)史共二十一页既往(j wn)史8月前头颅MRI+MRA

4、：右侧小脑多发亚急性梗塞，双侧基底节区腔隙性陈旧性梗塞。颅内动脉粥样硬化改变，右侧椎动脉颅内段闭塞不除外。1月前我院查UTP 0.32g/24h，Scr 129mol/L，eGFR 54.12ml/min1.73m2。考虑存在血压肾损害。1月前眼底检查提示双高血压视网膜病变II期。否认(furn)乙肝、结核病史及密切接触史。否认(furn)外伤史、手术史及输血史。磺胺、去痛片过敏。共二十一页个人(grn)、家族史吸烟(x yn)20余支/天30余年，偶饮酒，1-3两/次。其父亲、姐姐患有高血压，无低血钾。共二十一页 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（右上肢） / mmHg（左上肢

5、） 自主平卧位，颈静脉无怒张。全身(qun shn)皮肤黏膜无出血点、瘀斑等，双侧甲状腺无肿大，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内 0.5cm，心界不大，心率次/分，心律齐， P2 A2，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。双下肢不肿。 入院(r yun)查体共二十一页冠心病 急性(jxng)冠脉综合征 心界不大 窦性心律 心功能I级（NYHA分级） 原发性醛固酮增生症 左侧肾上腺腺瘤可能性大腔隙性脑梗塞入院(r yun)诊断共二十一页诊治经过(jnggu)心脏方面ECG（术前）：II、III、aVF导联ST段压低306.091.554702012-

6、03-15（18:36）1912306.077.734772012-03-16（0:41）1056170.447.2942062.42012-03-16（6:32）725125.731.12399632012-03-17（8:23）21815.616.4931827.9共二十一页BNP：249.30pg/mlUCG：心脏(xnzng)MRI（增强）：诊治经过(jnggu)心脏方面共二十一页于2012.03.15行冠脉造影(zoyng)检查， 诊治(zhnzh)经过心脏方面共二十一页诊治经过(jnggu)心脏方面冠心病二级预防(yfng)治疗：共二十一页诊治(zhnzh)经过会诊意见内分泌科：共

7、二十一页给予安体舒通60mg Bid；代文80mg Bid，倍他乐克12.5mg Bid，可多华12mg Qn，拜新同30mg Q8h。请泌尿外科会诊，明确(mngqu)有无手术治疗指征。诊治(zhnzh)经过原发性醛固酮增多症共二十一页目前存在问题： 心肌(xnj)损伤标志物升高原因不明确； 是否能行肾上腺占位手术治疗。共二十一页提请主任(zhrn)查房目的： 进一步明确诊断，指导下一步治疗。共二十一页内容摘要主任查房。3年余前常于情绪波动、劳累后出现心前区闷痛，范围巴掌大小，持续(chx)1-2分钟后自行缓解。症状反复发作，发作频率不详，未诊治。1年前静息、劳累后均可出现心前区闷痛，无放射痛，无心悸、黑曚、晕厥，无反酸、烧心，无夜间阵发性呼吸困难。患者精神、睡眠如常，饮食可，饮水量较前增多，约2000ml/天，尿量与饮水量相当，大便正常，体重无明显改变。7年前出现四肢乏力，当地医院查血钾偏低（乏