大四下内科31溶血性贫血

1、溶血性贫血郑大五附院内科教研室 (Hemolytic anemia, HA)内科学第六章王琰第二节 遗传性球形细胞增多症第三节 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症第四节 血红蛋白病第五节 自身免疫性溶血性贫血（AIHA)第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)第一节 概述第六章第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别 重 点 难 点第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别溶血：红细胞遭到破坏、寿命缩短的过程。溶血性贫血:溶血超过骨髓代偿能力，引起的贫血。溶血状态：溶血发生骨髓能够代偿，可以不出现贫血。第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实

2、验室检查诊断及鉴别按发病机制分红细胞内部异常所致HA红细胞外部异常所致HA按溶血发生部位分血管内溶血血管外溶血按发病机制分1.红细胞内部异常膜:（1）遗传性球形细胞增多症（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)酶:（1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症（2）丙酮酸激酶缺乏症Hb:（1）异常血红蛋白病、海洋性贫血（2）红细胞生成性血卟啉病按发病机制分2.红细胞外部异常免疫性:（1）自身免疫性HA （2）血型不合的输血血管性:（1）微血管性：TTP、DIC（2）瓣膜病：人工心瓣膜（3）血管壁反复受到挤压生物因素:蛇毒、疟疾理化因素:大面积烧伤；苯、亚硝酸盐中毒第一节 概述定 义临床分类临

3、床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别按发病机制分红细胞内部异常所致HA红细胞外部异常所致HA按溶血发生部位分血管内溶血血管外溶血血管内溶血： 溶血部位分类红细胞直接在血液循环中溶解破坏红细胞受到严重损伤（主要为外因）血红蛋白直接释放于血浆血管外溶血： 溶血部位分类肝、脾、骨髓中的单核巨噬细胞中破坏原位性溶血清除异常的红细胞（主要为内因）第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别慢性HA的表现急性HA的表现急性HA的表现起病急骤突发寒战，高热，腰背酸痛，胸闷、气促，头痛，烦躁，腹痛，恶心，呕吐等面色苍白、血红蛋白尿、黄疸严重者发生周围循环衰竭、急性肾衰慢性HA的表现起病缓，

4、病程长表现为贫血、黄疸、脾大长期慢性溶血可有胆石症及肝功损害重度时黄骨髓可变为红骨髓，X片示骨皮质变薄、骨骼变形第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别红细胞破坏增加血管内溶血血管外溶血红系代偿性增生红细胞具有缺陷或寿命缩短（一）红细胞破坏增加1.血管内溶血Hb游离高铁血红素白蛋白卟啉游离Hb结合珠蛋白含铁血黄素尿慢性Hb尿高铁血红素血浆游离白蛋白变异性Hb实验室检查？清除结合胆红素肠道排出(粪胆原)游离胆红素 分解（一）红细胞破坏增加2.血管外溶血血红蛋白单核-巨噬细胞系统游离胆红素结合胆红素粪胆原尿胆原实验室检查？红细胞第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实

5、验室检查诊断及鉴别红细胞破坏增加血管内溶血血管外溶血红系代偿性增生红细胞具有缺陷或寿命缩短（二）红系代偿性增生骨髓代偿 正常骨髓 粒红24 1 溶贫时粒红比倒置，骨髓造血功能亢进不成熟红细胞释放至外周血 网织红细胞增加、外周血出现幼红细胞黄骨髓 红骨髓，甚至出现髓外造血 第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别红细胞破坏增加血管内溶血血管外溶血红系代偿性增生红细胞具有缺陷或寿命缩短（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短特殊实验室检查放射性51Cr标记第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别（一）诊断步骤：1.肯定溶血性贫血的诊断2.确立溶血性贫血的性质和

6、病因诊断肯定溶血性贫血的诊断临床表现 +实验室检查肯定溶血性贫血的诊断血管内溶血：贫血、黄疸、Hb尿等血管外溶血：贫血、黄疸、脾肿大等临床表现肯定溶血的证据确定溶血的部位红细胞破坏增加的实验室检查红细胞代偿增生的实验室检查肯定溶血性贫血的诊断实验室检查 红细胞破坏增加的实验室检查肯定溶血的证据血清游离血红蛋白血红蛋白尿尿含铁血黄素(Rous test)阳性血清结合珠蛋白血清游离胆红素正常溶贫肯定溶血的证据血清游离血红蛋白血红蛋白尿尿含铁血黄素(Rous test)阳性血清结合珠蛋白血清游离胆红素尿胆原、粪胆原单核巨噬细胞吞噬红细胞现象 红细胞破坏增加的实验室检查肯定溶血的证据血清游离血红蛋白血

7、红蛋白尿尿含铁血黄素(Rous test)阳性血清结合珠蛋白血清游离胆红素尿胆原、粪胆原单核巨噬细胞吞噬红细胞现象 红细胞破坏增加的实验室检查红细胞寿命缩短肯定溶血的证据网织红细胞增多血中出现幼稚红细胞血中大红细胞增多骨髓幼红细胞增生明显活跃 红细胞代偿增生的实验室检查网织红细胞增多正常溶贫骨髓象 正常骨髓象骨髓象有丝分裂的幼红细胞血管内溶血血管外溶血实验室检查肯定溶血的证据确定溶血的部位肯定溶血性贫血的诊断溶血发生在哪？血清游离血红蛋白血红蛋白尿尿含铁血黄素(Rous test)阳性血清结合珠蛋白血清游离胆红素尿胆原、粪胆原单核巨噬细胞吞噬红细胞现象红细胞寿命缩短血管内 红细胞破坏增加的实验

8、室检查第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别（一）诊断步骤：1.肯定溶血性贫血的诊断2.确立溶血性贫血的性质和病因诊断 详细询问病史 特殊实验室检查确立溶贫的性质和病因诊断+第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别 鉴 别 诊 断 （二） 贫血伴有网织红细胞增多：出血性、缺铁 性贫血或巨幼细胞贫血的恢复期。 非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸。 幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞 增多：骨髓转移瘤等。（二）鉴别诊断第一节 概述定 义临床分类临床表现发病机制与实验室检查诊断及鉴别病例分析女性，36岁，乏力、面色苍白1月。 1月前无原因进行性面色

9、苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶,曾查血常规提示贫血(具体不详)病例分析发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 病例分析查体：T 36.5，P 96次/分，R 16次/分，Bp 110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。病例分析做什么检查？病例分析血常规：血Hb 68g/L, WBC 6.4109/L

10、, N 72%, L 24%, M 4%, PLT 140109/L。外周血片：可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞网织红细胞18%病例分析尿常规：尿隐血(-) ,尿胆红素(-),尿胆原强阳性。大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mol/L，直接胆红素(结合胆红素)5mol/L病例分析初步诊断？病例分析初步诊断：溶血性贫血诊断依据？病例分析1.有乏力、面色苍白等贫血表现，脾大 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，病例分析下一步检查？查找溶

11、血性贫血性质和病因检查针对鉴别诊断检查病例分析未完待续课 后 练 习1.何谓溶血性贫血？2.描述溶血性贫血的分类。3.如何诊断溶血性贫血？遗传性球型红细胞增多（hereditary spherocytosis HS)【定义】 遗传性球型红细胞增多症是RBC膜异常引起的溶贫。 临床特征：贫血、黄疸、肝脾大。 血象特征：球形RBC增多 RBC渗透脆性增加。【病因和机制】 病因：染色体显性遗传 机制：RBC膜支架蛋白异常渗透性增加 细胞内钠增加RBC由圆盘变球型脾脏破坏【诊断】病史 有家族史临床表现 特征表现：贫血、黄疸、脾大。 其他表现：再障危象；胆囊结石； 小腿溃疡；先天畸形。室检实验查 外周血

12、球形RBC增多10% Ret增多 骨髓红系增生 RBC渗透脆性增加正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血【治疗】方法： 脾脏切除适应证 ： 6岁以上，无手术禁忌证。第五节 自身免疫性溶血性贫血【概述】【病因】【临床表现】【实验室检查】【诊断及鉴别诊断】【治疗】 概 述自身免疫性溶血性贫血（AIHA）Evans综合征本病临床表现多端，根据血清学特点可分为温抗体型（多见）和冷抗体型。免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）。温抗体型AIHA 37最活跃，主要为

13、IgG、C3，少数为IgM，为不完全抗体。冷抗体型AIHA 20时作用最活跃，主要系IgM冷凝集素综合征（支原体肺炎或传单）。 另一种为IgG-阵发性冷性Hb尿（病毒或梅毒感染） 病 因 1.原发AIHA ：无明确病因的AIHA为原发性 AIHA。国内报道占39.7%58.7% 2. 继发AIHA ：AIHA可继发于下列疾病：自身免疫性疾病：肿瘤性疾病：感染：免疫缺陷性疾病：免疫缺陷综合症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮症、溃疡性结肠炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺炎、低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、恶性贫血、免疫相关性纯红细胞再生障碍、自身免疫性肝病等。淋巴瘤、白血病、浆细胞病、组织细胞

14、增生症、某些实体瘤等。各种病毒感染、支原体肺炎、结核、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒等温抗体型AIHA 发病机制IgG吸附于红细胞的FC受体单核巨噬细胞红C被吞噬部分吞噬球形脾破坏临 床 表 现温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复,部分患者有 急性发作史，发作期间可见畏寒、发热、黄疸、腰背酸痛等。血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿，少见于冷凝集素病，温抗体型AIHA极罕见。皮肤粘膜苍白，黄染，可有肝、脾、淋巴结肿大。实 验 室 检 查 血象：Hb降低，白细胞增高或血小板下降 ， 可见球形红细胞,网织红细胞增高。骨髓象：增生明显活跃,以幼红细胞增生为主。直接法抗人球蛋白试验（Coombs试验）C

15、oombs 试验 测红C膜上不完全抗体和（或）补体。 致敏红C（红C+不完全抗体）+抗人球蛋白血清凝集间接试验多阴性 O型红C+病人血清+抗人球蛋白血清凝集 诊 断AIHA的一般检查主要用于确定被检查者是否贫血、是否溶血及其他原发病直接Coombs试验阳性冷凝集素效价在正常范围近4月无输血和特殊用药史除外其他溶血性疾病 遗传性球形红细胞增多症（自溶试验） 治 疗 病因治疗：积极寻找病因，治疗原发病肾上腺皮质激素脾切除免疫抑制剂治疗其他疗法作用机理：抑制抗体产生减少抗体对红细胞膜上抗原的亲和力减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制受体于红细胞的结合间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者，疗效

16、可能较好指征：糖皮质激素和脾切除都不缓解脾切除有禁忌的泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者大剂量丙种球蛋白静注射血浆置换贫血较重者应输洗涤红细胞第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿【定义】【病因和发病机制】【临床表现】【实验室检查】【诊断及鉴别诊断】【治疗】 定 义PNH 是后天获得性造血干细胞基因突变引起的红细胞膜的缺陷，对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。临床特点为与睡眠有关的,间歇发作的 Hb尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。 病因和发病机制骨髓损伤造血干细胞基因突变RBC锚连膜蛋白（CD55、CD59）水平降低RBC对补体敏感性增加溶血。患者体内有正常细胞群和PNH细胞群，PNH

17、细胞数量决定发作的程度和频度。 诊 断临床表现1、血红蛋白尿 间歇发作，与睡眠有关，酸性物质可诱发。诱发因素：药物（铁、氯化铵、阿司匹林、呋喃妥因、青霉素、磺胺等）、病毒感染、输血、过度疲劳、情绪波动、大量饮酒、月经或妊娠期、手术等血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿会导致不同程度的铁缺失。3、血栓形成 肝静脉原因：补体激活血小板功能异常血管内反复溶血，红细胞释放ADP,血小板聚集增强血浆凝血因子活性增强纤溶受损2、贫血4、感染近半数患者易继发感染，以支气管、肺部、泌尿生殖道感染常见。原因：中性粒细胞减少及吞噬功能降低实验室检查 诊 断1、酸溶血试验 (Ham 试验) 阳性。2、蛇毒因子溶血试验阳性

18、。3、尿含铁血黄素 (Rous 试验) 或隐血阳性。 4、糖水试验阳性。5、单抗分型CD55、CD59阳性率降低。6、嗜水气单胞溶菌素变异体（Flaer）检测控制溶血发作： 5% 碳酸氢钠、泼尼松、6% 右旋糖酐、输洗涤红细胞。刺激红细胞生成： 雄激素、小量铁剂。根除异常造血干细胞： 异基因造血干细胞移植。 治 疗1、AIHA分型，Coombs试验，温抗体AIHA治疗。2、PNH症状特点及确诊试验重点掌握内容溶血性贫血的诊断步骤1.肯定溶血性贫血的诊断2.确立溶血性贫血的性质和病因诊断 详细询问病史 特殊实验室检查确立溶贫的性质和病因诊断+1.详细询问病史有明显感染、化学毒物接触，服用某些药物

19、或食物，大面积烧伤病史家族性的调查有助于遗传性溶贫的诊断贫血史及原发病史：贫血反复发作的Hb尿PNH恶性淋巴瘤、SLE 自身免疫性溶血性贫血抗人球蛋白试验 (+)AIHA酸性溶血试验(+)PNH高铁Hb还原试验(+) G-6-PD缺乏红细胞形态的检查特殊实验室检查血红蛋白电泳和抗碱血红蛋白测定 海洋性贫血及其他血红蛋白病靶型红细胞椭圆形红细胞球形红细胞红细胞碎片诊 断 小 结理化因素接触史、感染史易肯定病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏病例分析女性，36岁，乏力、面色苍白半个月。 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正