临床医学概要教学临概肾小球疾病课件

1、肾小球疾病（glomerular disease, GD）广东医学院肾病研究所梁 东第1页，共44页。教学要求1、掌握肾小球病的病因、发病机制及临床表现；慢性肾小球肾炎的概念；肾病综合征的概念。2、熟悉肾小球病的临床和病理分型；熟悉肾小球肾炎病因和发病机理；熟悉肾病综合征分类、病理生理、并发症。3、掌握肾小球病的诊断、鉴别诊断及其防治要点；掌握肾小球肾炎病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗；掌握肾病综合征的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。第2页，共44页。 定义 肾小球疾病是指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机理、病理改变、病程和预后不尽相同，病

2、变主要累及双侧肾小球的疾病， 可分为：1、原发性 2、继发性 3、遗传性第3页，共44页。一、 原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病（PGD）的临床分类 急性肾小球肾炎 AGN 急进性肾小球肾炎 RPGN 慢性肾小球肾炎 CGN 隐匿性肾小球肾炎 LGN 肾病综合征 NS第4页，共44页。 膜性肾病 增生性肾炎 系膜增生性GN； 毛细血管内增生性GN； 系膜毛细血管性GN； 新月体和坏死性GN 硬化性GN 未分类GN轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性GN PGD的病理分类第5页，共44页。二、发病机制第6页，共44页。刺激 机体外源性抗原（如链球菌）内源性抗原（如天然DNA）抗体抗原 +

3、抗体CICCIC沉积于肾小球致病 免疫反应 体液免疫 CIC沉积第7页，共44页。血循环中游离抗体（或抗原）肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）肾局部形成IC肾炎 原位复合物形成第8页，共44页。第9页，共44页。细胞免疫（不如体液免疫机制的公认程度高）正面证据： 微小病变型肾小球内无IC证据 RPGN早期发现肾小球内发现较多单核细胞 肾炎动物模型提供了细胞免疫证据反面意见： 缺乏公认的应用致敏的T细胞传输诱发的GN模型 用单克隆抗体检查人类多数不同类型GN的肾小球，未发现一过性T细胞第10页，共44页。 免疫反应始发，炎症反应介导而导致肾小球损伤。炎症介导系统包括： 炎症反应

4、 炎症细胞 单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和血小板;炎症细胞产生炎症介质，造成肾小球病变 炎症介质有代表性的补体、白细胞介素、活性氧等第11页，共44页。 非免疫机制作用如血流动力学的改变，大量蛋白尿及高脂血症等因素 第12页，共44页。三、临床表现第13页，共44页。大部分全部部分水、葡萄糖、无机盐、蛋白质、血细胞和尿素血液原尿尿液蛋白质、血细胞 水、蛋白质 葡萄糖、 无机盐 水分、无机盐、尿素 水分、无机盐、葡萄糖、尿素蛋白质肾小球滤过作用肾小管重吸收作用思考：血液，原尿，尿液三者之间的区别。4第14页，共44页。 蛋白尿 血尿正常人尿蛋白3个/HP RBC8000/1ml尿 含1

5、ml血/L，尿呈肉眼血尿多形RBC尿为肾小球源性，均一形态RBC尿为非肾小球源性 第15页，共44页。 水肿 肾病性水肿 上行性，RAAS活性 ADH 肾炎性水肿 下行性，RAAS活性，ADH 高血压CRF 90%有高血压， 分VDH（占多数）、RDH 肾功能损害有ARF（如RPGN）、CRF（如CGN）第16页，共44页。慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis, CGN）第17页，共44页。病因和发病机制少数CGN由AGN演变而成多数CGN发病机制不十分明确，但起始多因免疫介导炎症其次非免疫非炎症机制也占重要地位第18页，共44页。病 理CGN可有多种病理类型,

6、最常见有：系膜增生性GN系膜毛细血管性GN膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化第19页，共44页。 临床表现 好发于青中年，男性多于女性 慢性或隐匿性起病 水肿 尿异常（蛋白尿、血尿） 高血压 肾功能进行性减退第20页，共44页。诊断与鉴别诊断 诊断 具备下两条可诊断CGN 尿异常、水肿、高血压，有/无肾功能减退1年 排除继发性GN、遗传性GN第21页，共44页。 鉴别诊断 Alport综合征 其他原发性肾小球病 如LGN，感染后AGN 高血压肾损害 先有长期的高血压，远曲肾小管功能受损出现早于肾小球受损，尿改变轻，常有高血压的其他靶器官并发症 继发性GN 如 HSPGN 、LN、 DN 第22页，

7、共44页。治疗治疗原则 防止或延缓肾功能减退进程,改善或缓解临床症状,以及防治严重并发症. 治疗目标并非消除蛋白尿和血尿.第23页，共44页。治 疗 降压 原则：用控制血压在理想水平 尿 pro 1g/d，BP应控制在125/75mmHg；尿pro1g/d，BP控制在3.5g/d 血浆白蛋白30g/L 水肿 血脂升高其中前两者为诊断所必需第27页，共44页。病 因继发性NS包括： 感染： 药物： 毒素及过敏：细菌、病毒、原虫、蠕虫 如汞、毒霉胺、海洛英、克甫定、非甾体抗炎药、有机金蜜蜂刺伤、蛇毒、花粉第28页，共44页。 家族遗传及代谢性疾病： 如DM、甲亢、甲减、淀粉样变（遗传）、先天性 肾

8、综、家族性肾综子痫、移植肾慢性排异 其他： 多系统疾病：SLE、HSP 肿瘤： 肺、胃、结肠、乳腺等，白血病、淋巴瘤、何杰全氏病、多发性骨髓瘤第29页，共44页。病理生理 大量蛋白尿： 肾小球滤过膜电荷屏障受损 肾小球“三高”因素 血浆蛋白变化：蛋白尿丢失 摄入减少 Ig（如IgG）及补体 水肿：低蛋白血症 原发性肾内钠水潴留 高脂血症： 肝合成增多，分解减弱第30页，共44页。PNS病理类型及其临床特征 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化第31页，共44页。第32页，共44页。第33页，共44页。第34页，共44页。第35页，共4

9、4页。正常肾小球中度系膜增生性肾小球肾炎系膜增生堵塞Cap腔系膜 增生性肾小球肾炎（IgA肾病）系膜区块状IgA沉积系膜毛细血管性肾炎双轨毛细血管膜性肾病增厚的基底膜膜性肾病（IgG免疫荧光）基底膜IgG线状沉积：局灶、节段性肾小球硬化症硬化节段硬化节段硬化性肾小球肾炎完全毁损肾小球第36页，共44页。并发症 感染： 血栓栓塞并发症： 常见呼吸道、泌尿系、皮肤感染，重者可致死亡肾静脉血栓最常见其次肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓及脑血管血栓等第37页，共44页。 蛋白质及脂肪代谢紊乱： 低蛋白血症致感染，高脂血症导致血栓、栓塞，促慢性进展 急性肾衰竭：少尿、无尿，病理见肾脏弥

10、漫重度水肿第38页，共44页。诊断与鉴别诊断 诊断： 鉴别诊断： 确诊NS 确认病因，先排除继发 判定有否并发症与HPSGN、SLE、LN、HBGN、DN、MMN、肾淀粉样变性如有条件最重要是行肾活检加以鉴别第39页，共44页。治 疗 一般治疗 优质蛋白，含不饱和脂肪酸饮食，水肿血钠不低者才低钠饮食 对症治疗 利尿消肿 减少蛋白尿第40页，共44页。 主要治疗 细胞毒药物 CTX 2mg/(kg.d)或0.2iv qod 糖皮质激素 以Prednison为例 原则：始量足、减量慢、维持长 剂量：始量 1mg/(kg.d)812w 减量: 减10%/2w，维持10mg/d半年 CsA 25mg/kg bid23个月减量，维持半年 MMF 1.52g/d 分12次口服，36个月第41页，共44页。 防治并发症 感染 血栓及栓塞并发症 ARF