院历年主要设计质量事故案例分析课件

1、前 言 质量是一个企业生存之本，保持优良的产品质量可以为企业赢得市场、促进企业发展壮大。企业的产品质量不稳定、时常出现质量问题，会增加成本、失去市场、阻碍企业的发展，出现严重的产品质量事故，可能会毁灭企业。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程设计称为“百年大计”，“工程建设的灵魂”，质量第一不仅指设计产品本身，更是一个设计企业信誉的体现。 我院三十年的历程，设计产品质量总体稳定，并不断提高，但也不乏质量事故，我们也有过深刻的教训。现在院发展了，仍不能忘记这些教训，我院要打造百年品牌，质量是根本，警钟长鸣，可使我们清醒。为此，我们汇集了院历年所发生的质量事故，并抽出一些典型的案例进行了再分析，借工作会

2、的机会，晒晒我们的家丑，想把以往的教训作为一种资源供大家分享，希望能有所警示、有所启发。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬请谅解。 牛牛文库文档分享据不完全统计的历年设计质量事故一览表序号发生时间设计项目事故典型状况直接损失11995.9开阳磷矿马路坪矿段延深开采普矿贮运系统胶带廊基础沉降、翻车机基础返工21997.11河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨/年采选改扩建工程提升机房绳孔位置不对、提升机基础螺栓孔不对6万元32005.10海南铁矿110万吨/年选矿厂扩建工程主厂房柱施工返工319万元42002.3马王堆陶瓷建材新城商住楼13层间的两个通道楼梯设计反向、外装饰柱造型错误18万元52008.7

3、建滔(衡阳)实业有限公司10万吨年离子膜烧碱(扩建）工程脱氯塔被真空吸瘪30万元以上62004株洲汽车城桩基设计及施工不合理导致房屋主体开裂72006.7黄沙坪铅锌矿铁（多金属）选厂工程回水沉淀池位移、主厂房外墙设计不合理 牛牛文库文档分享讲五个故事堆场上面只能存空气完全可以不发生的事故柱子反常规，有人指出，固执不改，误改进机会不可思意的事故楼梯做反了、装饰柱不连续因一个计量单位换算错误造成的事故因为要有梁，只好钢绳拐弯 牛牛文库文档分享故事一 堆场上面只能存空气开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程普矿贮运系统设计质量事故案例分析 牛牛文库文档分享 开阳项目背景及设计简况 开阳磷矿马路坪矿段延深开采

4、工程是我院开展大型磷矿设计的代表性工程，80年代开始设计，1996年全面建成。设计曾获国家优秀设计金奖。“优秀设计”不等于不存在问题。 其中的普矿贮运系统设计于1992年2月完成。 牛牛文库文档分享 事故描述 1995年9月，业主发现普矿贮运系统胶带廊基础沉降，普矿贮运系统胶带廊基础沉降，胶带廊上部结构变形开裂，危及生产，还进行基础沉降观察、测量并作记录。 其实在1995年4月，在普矿仓土建工程中间移交现场会议上，就提出了一些设计错误，包括可能的承载能力不够的问题，要求进行处理。 事故发生后，进行了及时的加固措施。但已永久地影响了装置的整体性。 牛牛文库文档分享 原因分析 设计未考虑堆场地面的

5、矿石载荷 堆场的胶带廊离地10多米高，矿石自然落下，有一定的堆高，设计没有考虑这一因素，这个堆场似乎只能用来储存空气。所以一但使用出现问题很自然。先设计，后有工程地质报告，后修改不到位 普矿贮运系统施工图设计于1992年2月完成，按地基承载能力为R=200Kpa假设进行。1992年4 月得到工程地质报告，承载能力与假设相差很大，92年6月虽进行了修改。但仅对材料的选用进行了调整，未认真考虑设计中存在的问题。基础的承载力实际不没有有效考虑到位。施工中没有及时反馈，基坑挖开后，土层变化很大，设计的基础持力层与实际不符，没有得到纠正。此设计质量事故，应该是由土建专业工作不到位引起的 牛牛文库文档分享

6、 损失和影响对业主 直接经济损失没估算； 间接经济损失：停产加固、修复； 对我院 有损我院形象，在建设单位中造成了很不好的影响。 可能导致的恶果 本设计错误如果未能及时处理好，业主所建普矿贮运系统将因基础沉降、胶带廊上部结构变形继续开裂，进一步发展可能会引起胶带廊跨塌，胶带不能正常运转而处于瘫痪状态，生产中断； 如果被业主起诉，我院将面临巨额索赔。 如果处理不好，事态进一步发展，我院在开阳信誉扫地，后续的项目也就没有了。 牛牛文库文档分享 事故的警示工程地质资料很重要，假设设计不是不可以，但必须要有有效的跟踪措施；工业建（构）筑物的土建设计必须认真考虑其功能特性要求。施工服务及时反馈信息并加以

7、认真对待，可以有效避免质量事故的发生。 牛牛文库文档分享故事二 完全可以不发生的事故柱子反常规，有人指出，固执不改，误改进机会海南铁矿110万吨/年选矿厂扩建工程主厂房质量事故案例分析 牛牛文库文档分享 海南项目背景及设计简况 海南铁矿110万吨/年选矿厂扩建工程设计项目是我院从中冶长设计分包的项目， 2004年3月签订合同。 当时院选矿专业任务太少，窝工现象严重，抱着练兵和挣工资的双重想法，在设计收费较低的情况下以二级项目管理方式承接了该设计任务。 设计工作于2005年9月完成，其中主厂房的建筑结构设计于2005年1月完成并交付业主，3月10日到现场进行施工图技术交底,业主于2005年3月开

8、始施工。 牛牛文库文档分享 事故描述 2005年10月20日我院收到中冶长天来函，函中述及2005年8月，业主反馈柱子断面及配筋偏小，可能存在安全隐患，且经中冶长天有关专家初步审核，认为柱子明显偏小，刚度不足，并遗漏一部分荷载，已先后电话、书面通知项目负责人和结构设计人，要求对结构进行复核计算并返馈计算结果，但设计者坚持设计没问题，延误了处理时间，故特致函要求我院尽快安排设计人员采用不同计算软件，按实际施工情况复核计算并拿出处理方案（此时，主厂房除各平台外，所有柱子施工完毕）。 后来经各方专家会审，认定设计存在问题，修改了设计，主厂房的柱全部打掉重建，经济损失严重，并严重耽误了建设工期。 牛牛

9、文库文档分享 主要设计问题及责任分析直接问题：选厂主厂房排架柱截面偏小、刚度不够，不满足规范要求，且相差较大； 本设计质量事故问题主要出在结构专业。结合事故后的设计自查，该工程除事故直接的问题外还存在其它许多问题： 柱子和梁配筋不够，层间位移过大， 中间矿仓地面及壁柱强度不够； 3#胶带廊的头部未设置保护； 破碎间部分柱子偏小，强度不够； 13#胶带廊地基处理不妥，并改13#胶带廊为钢结构； 磨矿仓承载梁强度不够，需加固； 精矿浓缩间的支撑柱偏小，荷载考虑不够； 53m浓缩机的排尾泵房的门偏小； 精矿过滤柱之间斜撑位置不当。 牛牛文库文档分享 事故原因分析 技术原因 设计者未按规定进行刚度验算

10、； 设计错误、设计失误； 别人提出质疑后坚持错误，丧失避免事故发生的良机； 设计经验不足又过于自信、工作不认真、责任心不强； 未按规定严格进行三级校审。 管理原因 签订合同时对项目的难度和复杂性估计不够，设计费用低，人力资源没保障； 拣了个硬骨头，疲于应付，项目管理混乱，我们从外部分包来的项目，又将大部分专业设计外委，无法保证设计质量。 牛牛文库文档分享 损失和影响对业主 直接经济损失估算值为319万元； 间接经济损失包括：返工影响施工工期造成窝工损失、项目延期投产利润损失（业主预测值为1600万元/月）等； 其他影响包括：加固、修补影响设计的整体性和观感度，并可能带来强度、使用寿命折扣等隐患

11、。对设计委托单位（中冶长天） 我院出现质量事故后，基本上就退出了该项目，全部的后期处理均由中冶长天进行，导致其投入了极大的资源来解决问题，经济损失也由中冶长天处理，信誉也受到严重的影响。 对我院使我院形象信誉在知晓的范围内严重受损，将在相当长时间内无法挽回。与中冶长天原来建立的业务合作关系基本中断。 牛牛文库文档分享 事故的警示本设计错误如果未被发现将导致厂房垮塌的灾难性后果；如果被业主起诉，或中冶长天追究，我院面临巨额索赔；此项目操作管理的问题，事实上不符合建设市场管理的政策，如果被通报到政府主管部门，我院将面临严厉处罚。规范设计项目管理，加强质量控制才能做一个项目，树一座丰碑设计人员应该本

12、着严谨、科学的态度开展工作，经验不足又盲目自信，可能会毁掉个项目、毁了长化院，也可能会毁了你自己。 牛牛文库文档分享故事三 不可思意的事故楼梯做反了、装饰柱不连续马王堆陶瓷建材新城项目 设计质量事故案例分析 牛牛文库文档分享 马王堆陶瓷城项目背景及设计简况 马王堆陶瓷建材新城由湖南省恒广发展有限公司开发建设，我院承担设计，也曾是我院承担民用建设设计的亮点之一。设计工作于2001年9月开始，2001年12月28日结束。其设计时间本来是充足的，但由于业主在设计过程中随时来更改要求，致使方案确定后设计制图仅有20余天时间，造成事实上的设计时间不够。项目负责人未在工作中进行有效的内外协调，项目管理没有

13、到位，设计条件到达设计者手中不全。设计完成后，立即交付业主实施。 牛牛文库文档分享 事故描述 2002年3月，业主在商住楼施工到二层后发现其一三层间的两个通道楼梯因设计反向，施工后将无法从三层要求的通道出口。 2002年6月25日，业主在已施工的D地D01-D07、D16-D20的12栋商住楼中又发现建筑装饰柱与要求的不符，未能形成上下直通的整体。 以上两点都是不可思议的笑话，均造成施工的重大返工。 牛牛文库文档分享 原因分析实质原因实质原因设计错误、设计失误，工作不认真、责任心不强。 对楼梯反向：查设计图纸，图面表达确实错了，事故完全是设计的原因，而不是施工做错了。关键是，整个都错了还是可用

14、的，错在第一、二层与第三层间的楼梯反了，不可思议。 对装饰柱不连通：问题出在阳台栏板线脚设计尺寸超宽了，阻断了柱体的连续性，导致施工后实际上的柱体间断。 而同一个工程A区的做法又没错。不可思议。原来是拷贝了其它工程的大样（那个工程本来柱的造型就是不连续的），A区改对了，D区没有改。（有图为证） 牛牛文库文档分享图D区A区 牛牛文库文档分享 原因分析其它原因未按规定严格进行三级校审。关于楼梯方案，设计前进行了认真的方案讨论，也是成熟的做法，校审就没有在意了。 内部沟通不够，对造型柱，A区、D区为两个人做的，做D区的人不知道造型风格与拷贝大样的差异，所以没有改。 现场施工代表没有认真负责，没有根据

15、施工的进展及时发现问题，到施工完了才发现，为时已晚。 两个问题都出在建筑专业。 牛牛文库文档分享 损失和影响对业主 直接经济损失估算值约为18万元； 其他影响包括：打掉已施工的混凝土梯板，改变楼梯走向重新加模浇灌，打掉已施工的柱体局部，重新修正施工。影响整体性、强度。对我院 直接经济损失为：因楼梯反向，业主向院索赔1.8万元；现场事故处理人工费 有损我院形象，在建设单位、施工单位中造成了很不好的影响，严重影响了甲级院的声誉。 牛牛文库文档分享 事故的警示本设计错误如果未能及时处理好，业主所建商住楼无法交付使用，将蒙受较大的经济损失； 设计人员的责任心是搞好设计质量的关键，这样不可思议的错误，完

16、全可能影响我院的设计市场。 设计过程中的内外沟通十分重要，专业把关也不能形同虚设。 牛牛文库文档分享故事四 因一个计量单位换算错误造成的事故建滔（衡阳）实业有限公司10万吨/年离子膜烧碱（扩建）工程脱氯塔 设计质量事故案例分析 牛牛文库文档分享 建滔项目背景及设计简况 建滔（衡阳）实业有限公司10万吨年离子膜烧碱（扩建）工程是2006年8月签订合同。施工图设计于2007年8月完成。现场随后投入了施工。 施工图设计时，正处我院业务最繁忙的时刻，当时新疆、青海、山西、衡阳等项目同时开展，现场设计多，人员分散，项目与专业运作均在超负荷情况下开展。 牛牛文库文档分享 事故描述2008年7月5日，建滔(

17、衡阳)实业有限公司 10万吨/年离子膜烧碱工程淡盐水脱氯车间的脱氯塔在正常运行6个月后，发生意外，被真空吸瘪，造成该生产线停车的生产事故。其诱因是工厂意外停电，恢复供电后，真空系统压力波动，超过了系统允许的真空度。本来是生产意外，后来查看设计，该设备标明为常压，设计就是错误的，生产事故诱发设计质量事故。 牛牛文库文档分享 原因分析实质原因 判断是否为真空设备的规范是0.02MPa（20kPa），即真空度小于0.02MPa（20kPa）时为常压，反之为真空设备。设备专业设计人员在进行压力单位换算时，把0.02MPa换算成200kPa，以200kPa 来判断本设备的工艺条件（7075kPa的真空度

18、）则为小于200kPa，从而把此设备错划为常压设备类别，导致整个设备设计的错误。这是一个常识性的低级错误，但错误的后果是严重的。 牛牛文库文档分享 原因分析其它原因设计的校、审不到位：实际上是设计人完成后直接发出了，图纸上的签署并非是校审人员把关后的确认。因为缺失了校审把关，如此低级的错误就直接体现在发出的设计文件中，导致事故的发生。 校、审不到位在客观上有生产任务紧张，人员分散，项目进度紧等原因；主观上，校审缺失，一人签署到底的不符合要求的惯性做法仍在沿续。工艺条件不规范：工艺人员没有认真消化工艺包的要求，提出条件时没有采用规范的格式，而是将工艺包的参数表直接作为工艺条件，而且没有坚持原则，

19、改动了原工艺包的压力极限参数。产生问题的主要责任在设备设计人员 牛牛文库文档分享 损失和影响对业主 脱氯塔为钛材设备，整台设备造价65万元（扣除钛材残值，损失估计在30万元以上） 间接经济损失现场生产线停车5天。对我院 直接经济损失：赔偿业主5万元。 有损我院信誉，本来该公司还有后续工程已初步洽谈由我院承担，因该事故项目也就丢了。 牛牛文库文档分享 事故的警示一个单位换算的错误，造成重大质量事故，这样的低级错误是不能容许的，这充分证明了细节决定成败的道理。每一个设计人员都要重视基本功的训练和提高，不管是刚参加工作的人员，还是高级工程师，都要从自身做起，保证出手工作质量是第一位的。设计过程的校审

20、把关是重要的。设计人员出现一些差错，特别是在工作紧张的时候出现，也是难免的。如果有严格而有效的校审把关，这样的质量事故是完全可以避免的。越是任务忙，越要重视校审的环节。管理上，如何控制好质量、进度的关系，如何协调好多项目同时开展的人力资源的合理配置，如何引导设计人员加强责任心，对设计岗位人员的实际能力进行有效评估等，都是今后值得通过本次质量事故引起重视的内容。 牛牛文库文档分享故事五 因为要有梁，只好钢绳拐弯河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨/年采选改扩建工程主、副提升机房 设计质量事故案例分析 牛牛文库文档分享 灵宝项目背景及设计简况 河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨/年采选改扩建工程是1996年

21、2月开始设计，也是我院较早期的固体地下矿山设计项目之一。采矿井口的主、副提升机房两子项施工图设计于1997年5月完成。现场立即投入了施工。 牛牛文库文档分享 事故描述 1997年11月，施工现场反回设计质量问题信息：主提升机房吊车梁跨度不够，导致设备无法安装就位；副提升机房绳孔位置不对，且孔下边沿梁有碍，致使提升绳无法顺利通过；副提升机基础预留孔长度与地脚螺栓长度不配套； 以上问题提出时大部分内容都已施工完成，造成许多部位反工，把一个原是很标准的厂房布置变成了不伦不类的，很别扭的作品。反工后，虽然能使用，但影响了通道、影响了某些设备的功能发挥。特别是绳孔位置不对，要将孔口移位、边梁反向增加支撑

22、柱等等，是一个很严重的败笔。如按我们的设计使用，提升机的钢绳只好拐个弯才能工作。 牛牛文库文档分享 原因分析（1）吊车梁问题 设备的条件要求：吊车梁轨距13m、厂房14m，并按13m轨距提交设备订货清单； 土建图上表示的吊车轨距跨度是12m，并按此施工了。设备到后导致无法安装就位。让人哭笑不得。 建筑图上没有机械专业的会签。 此问题主要是土建专业的设计错误，也有机械专业没有认真会签的责任。绳孔位置问题机械专业提条件不符合规定要求，概念不清，定位控制不够准确，只提出了绳的终端定位和倾斜等尺寸，对出绳穿墙或屋面处留孔及孔的形状未作说明，还错误地认为应是土建专业定，并拒绝在该子项建筑图上会签。土建专

23、业没有严格审查提出专业条件的有效性，在没有完全理解工艺条件的情况下，做了绳孔，但孔的位置计算也有误。看示意图： 牛牛文库文档分享图 经事故后复核，原设计机械的绳位条件及土建的绳、孔位计算都有错误，土建也没有考虑到绳边梁的特殊布置要求。 牛牛文库文档分享 原因分析（2）地脚螺栓问题 土建专业设计时把螺栓的总长度误认为就是预留孔的长度，导致留孔过长，同时也导致了基础整体超厚。下表可以说明：安装部位 螺栓长度 安装螺栓的基础厚 设计超厚量 注 条件(最大值) 设 计 主轴装置 2800 2130 2800 670 减速器 2500 1740 2500 760 制动器 2500 2080 25002940 420860 按平面图标注按剖面图标注 因为土建加厚本来就不是主动意识，也就没有向机械专业反馈信息，也就没有反馈到设备厂家，造成损失。该项目几个