风湿病药物治疗：免疫抑制药

1、风湿病药物治疗：免疫抑制药免疫抑制药的结构相异，但具共同特性：即可以抑制免疫反响过程中的某一成分，利用其抑制淋巴细胞的生成及增 殖以到达免疫抑制作用，从而阻断免疫反响的进展，以到达 治疗效果。在上世纪由于器官移植治疗的开展，为抑制不同器官移 植后的排异反响，在采用抗排异的治疗方案中免疫抑制药是 主体。几十年来相继出现了多种免疫抑制药，如环抱素、麦 考酚吗乙酯、他克莫司、雷公藤多甘等，预计将有更多新药 出现。免疫抑制剂亦成为治疗自身免疫病不可少的药物。以 类风湿关节炎（自身免疫病之一）为例，免疫抑制药不仅可以 改善其临床病症，尚能延缓其软骨、骨的破坏，减少关节的 致残并保持其功能。在类风湿关节炎

2、的治疗指南中称本类药 物为缓解病情的抗风湿药。其应用原那么是：尽早用、联合用 （即一个以上的DMARDs同时用），根据病情轻重选用不同的 DMARD组合。在其他多系统的自身免疫病，如系统性红斑狼 疮、皮肌炎/多肌炎、血管炎等，免疫抑制剂是除糖皮质激 素外的关键药物，它们改善病人的预后，延长其生存期。现用于各风湿病的免疫抑制剂只有少数是已经为国家 批准的。这是因为它们中不少是市场上的“老药”，原是为 抗肿瘤或抗移植反响的，它们经风湿界医药人员大量实践和 总结，调整其剂量和用法，其中许多在国外已被当局批准用 血系统病变和功能障碍者。【不良反响】(1)生殖系统：本品可致女性月经减少， 停经。对高龄妇

3、女可致绝经。对男性可致精子活力降低，数 量减少，停药后局部人群可恢复正常。(2)消化系统：可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 减退等病症，一般能耐受。(3)皮肤黏膜：发生皮肤黏膜反响较多见。可出现皮肤 变薄、色素沉着、皮疹、口腔溃疡、座疮、指甲变薄。(4)血液系统：有骨髓抑制作用，可引起白细胞计数及 血小板减少，但少见。(5)其他：偶引起心悸、胸闷、心律失常、AST及ALT升 高、肾肌酎清除率下降。少局部患者可引起头晕、头痛、失 眠、脱发等。【用法与用量】口服：成人正常量一日60mg,分3次餐 后口服。控制病症后减量。维持量一日2030mg,分次口服。【制剂与规格】雷公藤多昔片：10mg。6、

4、白芍总昔【适应证】用于类风湿关节炎。【考前须知】少数患者服药初期出现大便性状改变，可 小剂量开始，一次0.2g, 一日2次，一周后加到常规量。【禁忌证】对白芍及其相关成分过敏者禁用。【不良反响】偶有软便，大便次数增多，不需处理，可10自行消失。其他可少见腹胀、腹痛、食欲减退、恶心和头晕 等。【用法与用量】口服：（1）成人一次0. 6g,一日23次， 餐后用水冲服，或遵医嘱。4周为一疗程，连服23个疗程 效更佳。建议首期3个月，一次0.6g, 一日3次，起效后一 次0.6g, 一日2次，维持。（2）儿童推荐用量，一日按体重 30mg/kg,分2次早晚服。【制剂与规格】白芍总甘胶囊：0.3g（含芍

5、药甘不少于 104mg）o7、羟氯喳一一氯喳【适应证】用于盘状红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴皮损 和（或）关节病变、类风湿关节炎、干燥综合征【考前须知】（1）长期应用可致视网膜黄斑病变，发生 率很低，氯喳服用者较羟氯喳更多见。因此在连续服用一年 者应作眼底及视野筛查，视网膜病变与超剂量服用有关。（2）本品引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者溶血 性贫血。（3）羟氯唾有降低血糖作用，有助于糖尿病控制。（4）吸烟可影响抗疟药的疗效。【禁忌证】（1）对任何4-氨基喳咻化合物治疗而有视网 膜或视野改变的患者禁用。（2）对4-氨基喳麻化合物过 敏的患者和银屑病患者禁用。11（3）孕妇及哺乳期妇女禁用

6、。【不良反响】（1） 口服可能出现较轻消化道反响，包括 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，停药或不停药均可自 行消失。（2）久服后可能出现眼黄斑水肿、萎缩、异常色素 沉着。眼底镜检可见视力减退，影响视力，发生率约0.1%。 其他罕见眼底反响有视神经乳头萎缩及视网膜小动脉变细。 氯喳影响听力，妊娠妇女大量服用可造成儿童先天性耳 聋、智力迟钝、四肢缺陷等。（4）氯唾偶可导致心律失常。 其他如血细胞减少、皮炎、皮肤色素沉着、脱发、药物 性精神异常均较罕见。【用法与用量】口服：用于治疗红斑狼疮或类风湿性关 节炎，（1）成人：氯喳，开始一次0. 25g, 一日12次或 一日3. 54mg/kg,一次服用

7、。经过23周后可改为一日1 次，一次0. 25g,长期维持。羟氯喳，一日0.20.4g, 分12次服用，或一日W6mg/kg分次服。疗程持续数周或 数月。长期维持治疗一日0.2g。（2）儿童口服：氯喳按体重，一日510mg/kg, 一次 或分次服用。羟氯唾，一日57mg/kg,分次服用。【制剂与规格】磷酸氯喳片：0. 25go硫酸羟氯喳片： 0. Igo8、柳氮磺口比咤12用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎的外周关节病、银屑 病关节炎。口服：（1）成人起始量一日500mg,分2次口服，一周递 增至一日1. 53. 0g,分23次服用。（2）儿童一次7. 5 10mg/kg,一日4次。初始剂量一日1

8、0mg/kg；逐渐递增至一 日规定量。一日最大量为2g,分次服。9、环抱素常与糖皮质激素等免疫抑制剂合用，以治疗难治性或重 症自身免疫性结缔组织病、类风湿关节炎等。口服：用于自身免疫病，初始剂量为一日35mg/kg, 分2次口服，出现明显疗效后缓慢减至一日23mg/kg,疗 程36个月以上。10、麦考酚吗乙酯用于难治性狼疮肾炎、不能耐受其他免疫抑制剂或有严 重器官损害的（弥漫性）结缔组织病。口服：（1）用于狼疮肾炎，成人一次1g, 一日2次。一 日2g比一日3g的平安性明显高。对有严重慢性肾功能损害 的病人（肾小球滤过率小于25ml/min），应防止超过一次1g, 一日2次的剂量。（2）结缔组

9、织病：成人一次0.751g, 一 日2次。维持量，一次0.250.5g, 一日2次，空腹服用。11、青霉胺【适应证】用于系统性硬化患者的皮肤肿胀和硬化、类13风湿关节炎【考前须知】（1）对青霉素过敏者，也可能对本品交叉 过敏。（2）本品对肝肾及血液系统均有不良影响，宜密切观 察。（3）65岁以上的老年人用药后易出现血液系统毒性反响。 药物对妊娠的影响本品可影响胚胎发育，动物实验发现 可致胎仔骨骼畸形和腭裂等，孕妇应禁用。药物对哺乳的影 响尚不明确本品是否可分泌入人类乳汁，建议哺乳妇女服药 期间停止哺乳。（5）用药前后及用药时应当检查或监测在 开始服药的6个月内，应每2周检查一次血尿常规，以后每

10、 月检查1次。治疗期间应每12个月检查肝肾功能1次。 以便早期发现中毒性肝病和胆汁潴留及肾损伤。【不良反响】（1）过敏反响：可出现全身瘙痒、皮疹、 等麻疹、发热、关节疼痛和淋巴结肿大等过敏反响。重者可 发生狼疮样红斑和剥脱性皮炎。（2）消化系统：可有恶心、 呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻、味觉减退、口腔溃疡、舌炎、 牙龈炎及溃疡病复发等。少数患者出现肝功异常（AST及ALT 升高）。（3）泌尿生殖系统局部患者出现蛋白尿，少数患者可 出现肾病综合征。（4）血液系统：可致骨髓抑制，主要表现 为血小板和白细胞计数减少、粒细胞缺乏，严重者可出现再 生障碍性贫血。也可见嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血。（5） 神

11、经系统：可有眼睑下垂、斜视、动眼神经麻痹等。少数患 者在用药初期可出现周围神经病变。长期服用可引起视神经14 炎。（6）内分泌代谢系统：本品可与多种金属形成和复合物， 可能导致铜、铁、锌或其他微量元素的缺乏。（7）呼吸系统： 可能加重或诱发哮喘发作。【用法与剂量】口服:初始剂量一次0. 125g, 一日1次， 逐渐加至一日0. 75g-lg,分3次服。常规维持量为0. 25go【制剂与规格】青霉胺片：（l）125mg； （2）250mg。青霉胺胶囊：（l）125mg； （2）250mgo12金诺芬片【适应证】用于类风湿关节炎，控制活动性，保持其病 情稳定。【考前须知】（1）本品起效慢，疗效判断

12、定需在服药后 至少3个月。（2）本品作用不强，现较少单独用于治疗类风湿关节炎, 必要时与另一缓解病情的抗风湿药并用。（3）本品在治疗前和疗程中定期（13个月）监测血尿常 规及肝肾功能。【禁忌证】对金有过敏反响、坏死性小肠结肠炎，肺纤 维化，剥脱性皮炎，骨髓再生障碍，进行性肾病，严重肝病 和其他血液系统疾病。孕妇及哺乳期妇女。【不良反响】（1）常见腹泻、稀便，偶见有腹痛、恶心 或其他胃肠道不适，通常较轻微短暂，无需停药。必要时可 用对症治疗。（2）其他常见皮疹、瘙痒，严重的皮疹需停药。15 偶见口腔炎、结膜炎、肾病综合征。（3）有资料显示，少数 患者在用药期间可出现白细胞计数和血小板数下降、紫瘢

13、、 纯红细胞性再生障碍性贫血、肝肾功能异常。【用法和用量】口服：一日6mg, 一日1次或分2次餐 后服用。或初始剂量一次3噌，一日1次，二周后增至一日 6mg,分2次服，服用6个月后，如餐后疗效不显著，剂量 可增加至9mg,分3次服用；一日9mg连服3个月，效果仍 不显著者应停药，病情稳定者维持剂量为一日36mg。【制剂与规格】金诺芬片：3mgo13、沙利度胺【适应证】用于强直性脊柱炎、皮肤黏膜血管炎。【考前须知】（1）原用于治疗麻风病和血液系统肿瘤， 目前小范围材料证明对强直性脊柱炎有控制病情的作用。（2） 本品致畸作用强，用药期间应该严格采取有效避孕措施以防 止胎儿畸形。（3） 一旦出现手

14、足末端麻木和（或）感觉异常， 应立即停药。（4）驾驶员和机器操纵者慎用。【禁忌证】（1）对本品过敏者。（2）孕妇及哺乳期妇女、 儿童。【不良反响】口鼻黏膜干燥、头晕、倦怠、嗜睡、恶心、 腹痛、便秘、面部水肿、面部红斑、过敏反响及多发性周围 神经炎、深静脉血栓。【用法与用量】口服：睡前一次50mg, 一周递增至一日16150mg,分23次服用或睡前服。【制剂与规格】沙利度胺片：(l)25mg； (2)50mgo17于各个风湿病的治疗。其用法与？较突出的有甲氨蝶吟(MTX)不仅被欧美国家批准用于类 风湿关节炎的治疗，并在我国类风湿关节炎的诊治指南中成 为首选的治疗药物。环磷酰胺(CTX)在系统性红

15、斑狼疮的指南中是治疗重症 系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎的关键性药 物。另有一些DMARD类药在风湿病中扩大了国家批准的适应 证；如羟氯喳用于系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关 节炎的治疗(批准适应证为盘状红斑狼疮)。柳氮磺毗咤用于 强直性脊柱炎的周围关节病(批准适应证为类风湿关节炎)。 循证医学证明这些药物在治疗相应的风湿病是合理且有效 的，平安性是可以接受的。从疗效和经济观点来讲它们是值 得继续应用的。虽然生物制剂如TNF拮抗药已进入DMARD的 行列，它们的疗效很被认可，平安性不比传统DMARDs差， 可惜价格昂贵。因此我国风湿病人仍将依赖于上述传统 DMARDso本类药物

16、有不少的不良作用，轻者为胃肠道不适、 脱发、重者有感染、肝肾功能损害、骨髓抑制、停经、胎儿 致畸等。不良作用与剂量及疗程相关。需在医师的指导下服 用，定期随诊监测相关指标，根据个体情况调整药物剂量及 种类。1、甲氨蝶吟2【适应证】类风湿关节炎、银屑病及银屑病关节炎、强 直性脊柱炎的周围关节炎【考前须知】(1)本品是治疗类风湿关节炎的标准药， 有大量临床资料证明它对类风湿关节炎的有效性和平安性。(2)治疗银屑病关节炎(包括银屑病皮损)有疗效。(3)低剂量,一周7. 515mg,未见有明显细胞毒作用。(4)接受本品治疗过程中可出现肝酶上升，假设肝酶上升 到正常值3倍，需停药。至停药后4周内肝酶可恢

17、复。(5)中重度肾功能不全者慎用。(6)长期服用出现感染的机会增多(7)本品可导致周围血白细胞计数和(或)血小板减少， 轻者停药恢复，严重者骨髓受抑。(8)因其对胎儿有致畸作用故应停药3月以上方可考虑 生育。(9)服用本品者禁酒，初始时每月查血象及肝肾功能， 逐渐过渡到每3月检测一次。【用法与用量】(1)类风湿关节炎：口服，一周1次，7. 5mg15明，最高剂量一周1次25mgo胃肠道病症严重者 可皮下注射。与其他免疫抑制剂合用时一周量可减。(2)银屑病关节炎：口服，一周1次，15mg20mg。(3)强直性脊柱炎的周围关节炎：口服，一周1次，7. 5mgl0mgo【制剂与规格】甲氨蝶吟片剂：2

18、.5咽。注射用甲氨蝶 吟粉针剂：5mgo2、环磷酰胺【适应证】活动性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、精神神 经性狼疮、系统性血管炎【考前须知】（1）以下情况慎用：周围血白细胞计数和 （或）血小板低下、骨髓抑制、感染尚未控制、肝肾功能损害、 痛风病史、泌尿道结石史、放化疗病史。（2）本品的代谢产物对泌尿系统有刺激性，为预防肾及 膀胱毒性，应鼓励患者用药后大量饮水，必要时静脉补液, 也可给予尿路保护剂美司钠（3）用药期间定期监测血尿常规、肝肾功能和血清尿酸 水平。（4）环磷酰胺水溶液仅能稳定23小时，需现用现配。（5） 一次静脉滴注前需查血常规。白细胞计数3.0义 109/L或血小板V50. OX IO

19、!,者停用。【禁忌证】白细胞计数和（或）血小板低下者、肝肾功能 中重度损害者、对本品过敏者禁用。妊娠妇女（本品有致突 变、致畸作用，可造成胎儿死亡或先天畸形）与哺乳妇女（本 品可由乳汁排出）禁用。【不良反响】（1）心血管系统本品常规剂量不产生心脏 毒性，大剂量（120240mg/kg）可能引起出血性心肌坏死（包 括病灶部位出血、冠状血管炎等)，甚至在停药后2周仍可 出现心力衰竭。(2)胃肠道可有食欲减退、恶心、呕吐，停药后23日 可消失。也可见口腔炎。(3)肝脏可造成肝脏损害，因本品的主要代谢物丙烯醛 具肝毒性，引起肝细胞坏死、肝小叶中心充血，并伴AST及 ALT升高。(4)泌尿生殖系统大剂量

20、给药时，本品的代谢产物丙烯 醛可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、 膀胱尿道反流。用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸 血症及尿酸性肾病。止匕外，本品可引起生殖毒性，如停经或 精子缺乏。(5)呼吸系统偶有肺纤维化，个别报道有肺炎。(6)皮肤可有皮肤及指甲色素沉着、黏膜溃疡、尊麻疹、 脱发、药物性皮炎。偶见指甲脱落。(7)可有视物模糊。(8)长期使用本品可致继发性肿瘤。(9)本品对骨髓抑制的严重程度与使用剂量相关。白细 胞计数多于给药后1014日达最低值，停药后21日左右恢 复正常，血小板减少比其他烷化剂少见。(10)代谢/内分泌系统大剂量给药(50mg/kg)并同时给 予大量

21、液体时，可产生水中毒。(11)其他用药后偶见发热、过敏反响。【用法与用量】成人常用量：活动性系统性红斑狼疮、 狼疮肾炎：(1)静脉注射，按体外表积一次500-1000mg/m2, 每34周1次；或静脉注射一次200mg,隔日1次，疗程约 6个月，以后每3个月1次。口服，一日lOOmg, 一次服， 维持期量减半。疗程遵医嘱。系统性血管炎活动期：静脉注 射，一次200mg, 一日或隔日一次。疗程遵医嘱。儿童常用量：口服，一日13mg/kg。【制剂与规格】环磷酰胺片：50mgo复方环磷酰胺片：环磷酰胺：50mg,人参茎叶总皂昔: 50mgo注射用环磷酰胺粉针剂：(DO. 1g； (2)0.2g； (

22、3)0. 5go3、硫哇嘿吟【适应证】用于系统性红斑狼疮，皮肌炎，系统性血管 炎及其他自身免疫性结缔组织病及难治性特发性血小板减 少性紫瘢。【考前须知】(1)周围全血细胞计数检查以监测骨髓抑 制征象，监测频率在最初服用时，需每4周1次，之后可减 少至每3个月1次。大剂量用药和肝肾功能损伤患者可增加 监测频率，出现出血现象、感染、肝功能损伤时应立即减量 或停药。(2)原有肝肾功能不全患者或老年人降低用药剂量。(3)准备妊娠的妇女及哺乳期妇女不宜使用。(4)发生非霍奇金淋巴瘤、皮肤癌、肉瘤和原位子宫颈 癌的危险性增加。【禁忌证】对硫噗喋吟和疏喋吟过敏者，妊娠或准备妊 娠的妇女及哺乳期妇女。【不良反

23、响】(1)生殖系统：对精子、卵子亦有一定的 损伤，使用时应注意。(2)消化系统：厌食、恶心、呕吐等常见。偶可致胰腺 炎。肝脏毒性亦较常见，用药后，病人可见肝中心及小叶静 脉消失，出现黄疸、肝肿大、腹痛、腹水、肝性脑病、胆汁 淤积、AST及ALT升高、肝实质细胞坏死、肝细胞纤维化、 肝硬化等。(3)血液：可出现白细胞计数及血小板减少、巨红细胞 血症、贫血。大剂量及用药过久时可有严重骨髓抑制，甚至 出现再生障碍性贫血。(4)其他：可继发感染、脱发、黏膜溃疡、腹膜出血、 视网膜出血、肺水肿等。另外，长期用药可增加风湿病患者 发生肿瘤的危险性。【用法与用量】口服：用于自身免疫性疾病：(1)成人 常用量一次lOOmg, 一日1次。病情缓解后一次50mg, 一日 1次。(2)小儿常用量，一次按体重13mg/kg, 一日1次。 用于难治性特发性血小板减少性紫瘢：一日13mg/kg, 17次或分次服用，有效后酌减。【制剂与规格】硫噬喋吟片：(l)50mg； (2) lOOmgo4、来氟米特【适应证