2022年一例关于急性播散性脑脊髓炎的案例分析

1、一例关于急性播散性脑脊髓炎的案例分析（一）患者基本情形及诊治过程 患者张某,女, 54 岁；主因发热、头痛 1 周,精神反常 1 天收入神内 ICU；患者于 1 周前（ 2022-10-4 ）无明显诱因显现发热、体温达 39-40,头痛呈连续性全头部胀痛,伴有恶心、呕吐2-3 次,为非喷射性少量胃内容物,去当地诊所输液赐予阿奇霉素及左氧氟沙星等治疗后 2 天,症状连续无明显缓解, 为进一步诊治（ 2022-10-6 ）就诊于当地医院,行腰穿术测压力 190mmH2o,化验脑脊液常规示白细胞计数 105*10 6/L ,多核细胞分类 5%,单个核细胞分类 95%,生化示蛋白 1.29g/l ,糖

2、 2.9mmol/l ,氯化物 96.3mmol/l ,赐予阿昔洛韦（0.25g q8h）抗病毒,甘露醇（ 125ml q12h）脱水降颅压,莫西沙星氯化钠注射液（0.4g qd）抗感染及补液支持治疗等后患者感头痛有所减轻,于1 天后继之显现精神反常,表现为反应迟钝,有时胡言乱语,思维纷乱,时间定向力差,近记忆力减退,计 算力减退（ 86-7=？）,无意识丢失,今为进一步诊治收入我院；患者既往有高血压病10 余年,最高达180/110mmhg,自服卡托普利、硝苯地公平治疗,详细剂量服用情形及掌握情形不详；1 年前（ 2022-11-5 ）因车祸致左胫骨骨折, 于当地医院行钢板固定术, 未遗留肢

3、体活动不灵, 否认糖尿病及 心脏病史,否认输血史,对头孢菌素类抗生素过敏,按常规疫苗接种史；入院后查体 ：神清语欠利,时间定向力差,近记忆力减退,运算力减退（86-7=？）,双侧 瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏,双眼球各向活动充分,双侧面纹对 称,口角无歪斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,感觉及共济运动正常,双 侧腱反射对称,左侧巴氏征（ +-）,颈强直,克氏征（ - ）,心率 90 次/ 分,律齐,双肺听诊呼吸音清,双下肢无浮肿；入院各种试验室检查 ：头颅 MRI：胼胝体压部,双侧半卵圆中心,侧脑室旁多发反常信号影； EEG ：明显反常；头 CT：胼胝体压部密度减低；入院初步诊

4、断 ：病毒性脑膜脑炎,予以完善血、尿、便常规,血生化全项,乙肝全项,抗体三项,风湿三项,免疫五项,心电图检查,脑电图检查等；呼吸机支持治疗,维护生命体征；赐予 阿昔洛韦病毒治疗,盐酸莫西沙星注射液 400mg qd ivgtt 联合阿米卡星注射液 0.2g qd ivgtt 掌握细菌性肺炎,氨溴索注射液 30mg q8h iv 祛痰治疗,肠内营养混悬液（ TPF）100ml 60ml/h qd 并维护水、电解质和酸碱平稳；临床进程 ：养分支持治疗；赐予甘露醇等脱水降颅压,入院第 2 天：患者呼吸机帮助呼吸后意识转清；体征：T:36.2 ,P：55次/ 分, R：20 次/ 分, BP：110/

5、70mmHg；查体：神志清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约 0.35cm,对光反射灵敏,双上肢肌力4 级,双下肢肌力0-1 级,双上肢腱反射（ +）,右下肢腱反射（ +）,左下肢腱反射（ +）,双侧巴氏征（ - ）；试验室检查：血常规： RBC：4.24T/L,HB:135g/l,WBC：10.81G/L ,血小板： 335G/L,N%：83.3%,L%:9.4%；尿常规： PH：5.5 ,蛋白： - ,糖： - ,酮体： - ,胆红素：-, 尿 胆 原 ： +-； 血 生 化 ： GLU:7.29mmol/l, AST:16IU/L,ALT:11IU/L,TBIL:14.26umol/l,DBI

6、L:4.89umol/l,K:4.1mmol/l ,Na:142mmol/l ,1 Ca:1.29mmol/l ,总蛋白： 58.09g/l ,白蛋白： 34.95g/l ,球蛋白： 23.14g/l ；医生查房看法：发病之初表现为发热、头痛、精神行为反常,结合脑脊液及脑电 图检查考虑病毒性脑膜脑炎, 随病情进展显现大小便潴留及双下肢无力,可能合并脊髓损害, 故高度怀疑急性播散性脑脊髓炎,尽快完善脊髓 MRI和脑脊液检查明确诊断,治疗上连续赐予抗炎、抗病毒、脱水、补液、对症支持治疗,连续观 察；入室第 5 天：患者夜间有腹胀现象, 胃管内有残余 180ml；体征：T:36.8 ,P：45 次/

7、 分, R：20 次 / 分, BP：130/90mmHg；血生化：白蛋白： 29.58g/l ；痰 培育：草绿色链球菌群,奈瑟氏菌属,白假丝酵母菌；胸片：左下肺纹理重；胸 MRI：颈胸段椎体退行性变；医生查房看法：患者显现眼球震颤,心率减慢,提 示可能有脑干损害, 双下肢无力,大小便潴留提示脊髓损害, 患者病情仍在进展, 1g qd ivgtt、丙种球蛋白 考虑播散性脑脊髓炎予以注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠 注射液 2.5g qd ivgtt、法莫替丁片 20mg bid po 及碳酸钙片 750mg qn po 预 防激素不良反应,氟康唑胶囊 200mg qd po 抗真菌治疗, B族维生素维

8、生素 B12 针 0.5mg qd im 及维生素 B1 针 0.1g qd im 养分神经治疗,肠外养分脂肪酸氨基酸（ 17）葡萄糖（ 11%）注射液 80ml/h qd ivgtt保证基本养分,停用肠内营养剂（ TPF）,留意定期检查血常规,血生化,防止糖皮质激素的不良反应；入室第 7 天：患者丙种球蛋白输注过程顺当,无不良反应；今日胸片提示 右肺感染；胸 MRI回报延髓、桥脑、双枕叶反常信号；药学提示：患者对头孢菌 素类过敏,应用头孢噻肟前必需做皮试,如皮试结果提示阴性,才能应用；静滴 过程中也不能掉以轻心, 要时刻留意患者生命体征的变化,发生过敏反应要立刻 停药；入室第 9 天：患者夜

9、间血压高170/110mmhg,赐予乌拉地尔静点,之后降至 140/90mmhg；血生化： BUN：8.04mmom/L,Cr：46umol/l, GLU:9.08mmol/l,AST:104IU/L,ALT:149IU/L,TBIL:23.71umol/l,DBIL:11.61umol/l,K:4.08mmol/l ,NA:142mmol/l ,CA:1.99mmol/l ；痰培育结果回报鲍曼不动杆菌,对头孢哌酮舒巴坦中介,余耐药；医生查房看法：患者今日血压高,心率增快与原发疾病累及植物神经系统有关, 加之有高血压病史及近期激素冲击治疗也可使血压上升；结合病史、症状、体征及头颅、颈胸段MRI

10、,脑脊液检查,目前诊断：脑脊髓炎,连续丙球及甲强龙冲击治疗；治疗药物：减量 甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg qd ivgtt、加用注射用异甘草酸镁 200mg qd ivgtt（溶媒： 5%葡萄糖注 射液 250ml 、停用 阿昔洛韦；药学监护点：连续关注应用激素后可能的不良 反应；复查肝功,观看停用阿昔洛韦后的变化；入室第 12 天：神志呈昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反 射灵敏,各向活动敏捷,水平注视时有眼震,双侧额纹、鼻唇沟变浅,四肢肌力 0 级,腱反射（ +）,双侧巴氏征（ - ）,感觉系统查体不协作,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音；行腰穿检查：压力 205mmh2o,无

11、色透亮,脑脊液常规：细胞总数 70*10 6/L 、白细胞数 68*10 6/L ,脑脊液生化： 葡萄糖：118mg/dl ,Cl：121mmol/l ,蛋白： 48mg/dl ；胸片：右肺感染吸取；医生查房看法：患者目前丙球已使用一个疗程,甲泼尼龙已减量至250mg,成效仍差,下一阶段治疗试用血浆置换；治疗药物：减量甲泼尼龙琥珀酸钠 250mg qd ivgtt；入院第 15 天：患者血压波动于140/90mmHg110/70mmHg之间；体征：T:37.0 , P：69 次/ 分, R：20 次/ 分,BP：110/70mmHg；医生查房看法：结合多次脑脊液检查及起病时发热的病史考虑诊断仍

12、为：脑脊髓炎,今日开头下一疗程的丙球治疗；甲泼尼龙琥珀酸钠减为120mg qd ivgtt；入院第 18 天：患者无发热、喘息等；体征：T:36.7 , P：82 次/ 分, R：20 次/ 分,BP：100/80mmHg；治疗上停用 甲泼尼龙、 换用 泼尼松片 80mg qd po、试用 肠内养分剂（ SP） 500ml 50ml/h po,监测患者耐受情形；入院第 20 天：患者体征：T:36.3 ,P：50 次/ 分,R：18 次/ 分,BP：100/70mmHg；患者近两日复查电解质全项示血钠在129-131 之间,低于正常水平, 故对症治疗赐予 3%氯化钠注射液补钠治疗,血钠一日最多

13、降低 10mmol/l ,依据补钠公式 3%氯化钠注射液（ ml）=10*体重（ kg）*1.1666 运算,赐予每日 600ml3%氯化钠注射液较为相宜,速度 25ml/h 未见明显不妥；入院第 21 天：患者无发热、喘息等；体征：T:36.7 ,P：50 次/ 分, R：18 次/ 分,BP：110/70mmHg；查体：神志清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反应灵敏, 双眼球各方向活动敏捷, 无眼震,双侧额纹、 鼻唇沟变浅, 张口、伸舌不能,四肢肌力 0 级,肌张力低,腱反射（ - ）,双侧巴氏征（ - ）,双肺呼吸 音粗,可闻及痰鸣音,腹软；医生查房看法：患者目前生命体征平稳,

14、ICU已无 特别治疗,可转入一般病房进行下一步的治疗,予出院；（二）争论： 1、关于急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎（ ADEM）1 是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种,儿 童多见,但亦可发生于任何年龄； ADEM是少见病, 致死率高达 20%, 临床误诊率 较高 , 2 年发病率为 0.2-0.8/10 万,80%的患者发生在 10 岁以下的儿童,成人可 发生,但罕见； 70-93%的患者发病数周前有感染或疫苗接种史；ADEM多发生在病毒感染后的2 天到 4 周,少数发生在疫苗接种后,部分患者病前无诱因； 临床上患者表现为多灶性神经功能反常,提示中枢神经系统广泛受累,可显现单侧或双侧锥

15、体束征、急性偏瘫、共济失调、颅神经麻痹、视神经炎、癫痫等,并且多伴有意识障碍；ADEM与病毒性脑炎的主要鉴别点有：炎轻 ; 2ADEM 临床表现不仅有颅内症状3 lADEM 的感染中毒症状较病毒性脑 , 而且有脊髓受累的表现 ; 3ADEM 头颅 MR I 病灶主要累及脑白质 , 基底节、丘脑及脑干也可受累 , 特别在儿童多见于这些部位 , 而病毒性脑炎病灶主要累及脑皮质及皮白质交界处 ; 4 用激素和/ 或 IVIG 冲击治疗 ADEM疗效显著 , 而对病毒性脑炎就疗效不确定 ; 5ADEM患儿预后较好 , 而病毒性脑炎预后不确定 . 该患者表现为于 1 周前（2022-10-4 ）无明显诱

16、因显现发热、 体温达 39-40 ,头痛呈连续性全头部胀痛,伴有恶心、呕吐2-3 次,为非喷射性少量胃内容物,于 1 天后继之显现精神反常,表现为反应迟钝,有时胡言乱语,思维纷乱,时间定向力差,近记忆力减退,运算力减退（86-7=？）,无意识丢失；脑脊液常规：无色透亮,细胞总数 185,白细胞计数 122；头颅 MRI：胼胝体压部,双侧半卵圆中心,侧脑室旁多发反常信号影；胸MRI：延髓、桥脑、双枕叶反常信号,入院后应用丙球与激素进行治疗,症状好转, 诊断为急性播散性脑脊髓炎,诊断明确；2、急性播散性脑脊髓炎的治疗 ADEM早期诊断、早期治疗就预后良好；规模、多中心、随机、劝慰剂对比试验；4 目

17、前没有关于 ADEM药物治疗的大（1）糖皮质激素被广泛认为是一线治疗 （class ）；激素应用的药物挑选、5 剂量和减量方法尚未统一,一项回忆性争论发觉静点甲强龙优于地塞米松；3 甲强龙的使用方法： 20-30mg/kg 最大剂量不超过 1g/d ,静点 3-5 天,继之以 强的松 1-2mg/kg/d 口服 1-2 个星期,随后逐步减量, 4-6 周停用；（2）如激素不耐受或有使用禁忌, 或成效不佳, IVIG 是二线治疗药物, IVIG 的使用方法： 2g/kg （总量）,分 2-5 天静点；（3）血浆交换：主要是对体液免疫产生调剂作用,可清除病理性抗体、补 体和细胞因子,用于对激素无反

18、应的急性暴发性 CNS脱髓鞘疾病,隔日进行 5-7次交换,副作用有贫血,低血压、免疫抑制和感染等；（4）其他免疫抑制剂, 如环磷酰胺,仅有用于成人激素无反应的 ADEM患者；详细用量： 500-1000mg/m2,一次静点,或在第1,2,4,6 和 8 天分次赐予；严重副作用有继发恶性肿瘤、不育、出血性膀胱炎、充血性心力衰竭、免疫抑制、感染、 stevens-Johnson 综合征、肺间质纤维化等,由于副作用太大,该患者未 用免疫抑制剂治疗；该患者确诊为 ADEM后,应用注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠 1g qd ivgtt 和丙 5 次后,种球蛋白注射液 2.5g qd ivgtt 治疗,成效不明显,加用血浆置换治疗 患者病情好转,予出院；3、ADEM的药学监护 在 ADEM患者就诊的过程中,激素、IVIG 、血浆置换等治疗起到了重要的作 用；在激素的应用过程中,有很多 ADR报道,如电解质代谢紊乱、加重或诱发感 6 ,该患者予以法莫替丁片 20mg bid po 染、肥胖、血压上升、 消化系统并发症等及碳酸钙片 750mg qn po预防激素不良反应；药