宫颈癌幻灯片

1、宫颈癌cervical cancer前言宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，占全球发病数量的1/3以鳞状细胞癌为主高发年龄50-55岁现今特点：发病率明显上升；发病年龄年轻化；发病率很不平衡，西部及某些高发地区尤为严重。IntroductionCervical cancer is the most common gynecologic malignancy in the world, and the second most frequently diagnosed cancer in women worldwide after breast cancer The m

2、ajority of cases occur in developing countriesThe mean age for cervical cancer is 52.2 years, and the distribution of cases is bimodal, with peaks at 35 to 39 years and 60 to 64 yearsRisk FactorsRace and Socioeconomic Status.Sexual and Reproductive HistoryHPVCigarette smokingImmunosuppression.感染性疾病（

3、人乳头瘤病毒HPV感染，特别是高危型别的持续性感染，是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因）HPV(-),无瘤生存率100%，HPV(+),无瘤生存率只有56%组织发生和发展宫颈癌及CIN好发部位：宫颈移行带CIN（cervical intraepithelial neoplasis）宫颈上皮内瘤变CINCervical intraepithelia neoplasia 是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反映宫颈癌发生发展中的连续过程。宫颈CINCIN一定会发展成宫颈癌吗？转归：自然消退，或发展成浸润癌一般从CIN发展为浸润癌需10-15年，但约25%在5年内发展为浸润癌。CIN发展为浸润

4、癌（Invasive Cancer，CC）总的风险率是15%，CIN1、CIN2、CIN3发展的几率分别为15%、30%、45%；其持续状态的几率是31%、35%、56%；消退的可能性分别是47%、43%、32%CIN高发年龄25-35岁，而宫颈癌则多见于40岁以上的妇女CIN病因1.HPV感染90%以上CIN有HPV 感染低危型：一般不诱发癌变 6、11、42、43、44高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58CIN1 主要与6、11、31、35有关，常为多亚型的混合感染，病变常局限于宫颈阴道部CIN2和CIN3主要与16、18、33、58相关，常为单一亚型H

5、PV感染，可扩展至宫颈管内CIN病因2.宫颈组织学特性 宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带（2）宫颈管柱状上皮：（3）转化区及其形成：转化区也称为移行带，宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。原始原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域称为转化区。CIN病因2.宫颈组织学特性几个重要概念：柱状上皮异位：原始鳞-柱交接部内侧覆盖 的宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位（columnar ec

6、topy）过去称为宫颈糜烂。宫颈腺囊肿（Naboth cyst）：CIN病因2.宫颈组织学特性转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：鳞状上皮化生（squamous metaplasia）:暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞鳞状上皮化（ squamous epithelization）：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。CIN病因转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞

7、状上皮却代谢活跃，在一些物质（如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最好形成宫颈上皮内瘤变。CIN病理学诊断和分级级 轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。级 中度不典型增生。上皮下1/3-2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核染色深，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。级 重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。CIN临床表现无特殊症状。偶有阴道排液，接

8、触性出血查体CIN诊断三阶梯：细胞学、阴道镜、组织病理检查1.宫颈细胞学检查：为最简单的CIN辅助检查方法，可发现早期病变。传统巴氏涂片学Pap smear ：使宫颈癌的发病降低70-90%；优点：简便、无创、价廉、重复；局限性：假阴性率5-40%，受取材、涂片、染色、阅片等多因素影响液基细胞制片（ThinPrep Cytology Test，TCT）细胞清晰、均匀排列，薄层，易于诊断；显著去除干扰物质CIN诊断2.HPV检测：高危型HPV DNA筛查可作为宫颈细胞学检查异常分流，及宫颈病变治疗后病灶残留、复发判定、疗效评估与随诊。技术：HC-2 HPV DNA第2代杂交捕获实验：当前应用较广

9、。可以检查HPV负荷，高度自动化，阴性预测值99.9%，不受采样、阅片者之误差影响，具有可重复性，但不能分型PCR扩增3.阴道镜检查4.宫颈活组织检查宫颈细胞学TBS（2001）报告系统子宫颈/阴道细胞学的TBS （The Bethesda System）一、标本满意度评估确定标本类型，如巴氏涂片、液基薄片（一）满意标本 （二）不满意的标本（一）满意的标本（1）有明确的标记（2）有相关的临床资料（3）有足够量的保存好的鳞状上皮细胞。（常规涂片要求至少有8000-12000个，在液基涂片要求至少5000个 保存好的、可以辨认的鳞状上皮细胞）（二）不满意的标本（1）不符合满意标本的条件（2）由于血

10、液，炎细胞，细胞过度重叠、固定差、过度干燥，污染等因素影响对75%以上的鳞状上皮细胞观察。二、细胞学判读（一）未见上皮内病变细胞和恶性细胞(Negative for Inreaepithelial Lesion or Malignancy , NILM, 包括病原体和非瘤变发现)1.病原体：滴虫、霉菌、细菌、单纯疱疹病毒2.非瘤变发现: (1)反应性细胞改变（2）子宫切除术后的腺细胞（3）萎缩（1）反应性细胞改变：包括与炎症有关的反应细胞，与放疗有关的反应细胞，与IUD相关的反应细胞（2）子宫切除术后的腺细胞：有以下几种解释：创伤刺激间充质细胞产生腺病；对萎缩反应产生粘液细胞或杯状细胞化生；单

11、纯子宫切除后残留的输卵管脱垂（3）萎缩见于儿童、绝经期和产后（二）其他宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常脱落的宫内膜细胞可以是宫内膜上皮细胞和/或宫内膜间质细胞，如果发现在月经前半周期应注明与月经有关。而非典型宫内膜细胞划分在上皮细胞中异常。（三）上皮细胞异常1.非典型鳞状细胞（Atypical squamous cell ，ASC）定义：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。ASC-US （Atypical squamous cells of undetermined significance ）ASC-H（ Atypical squamou

12、s cells cannot exclude HSIL）ASC-US: 核增大是正常中层鳞状细胞核的2.5-3倍，核浆比例轻度增加，染色质轻微增多、分布不规则或核的形态不规则，有致密桔红色胞浆的角化不良细胞常见。ASC-H：细胞大小与不成熟化生细胞相似，核是正常化生细胞核的1.5-2.5倍，核浆比例接近HSIL；但核不正常，如染色质增多、不规则和核形态局部不规则不如HSIL明显(2)鳞状上皮内病变（SIL）鳞状上皮内低度病变 （low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）包括HPV引起的细胞病理改变和从轻度非典型增生或CIN1脱落的细胞鳞状上

13、皮内高度病变(High-grade squamous intraepithelial lesion ，HSIL) 包括从中、重度非典型增生和原位癌或CIN2和CIN3脱落的细胞鳞状上皮内低度病变LSIL不正常的细胞一般限于中、表层鳞状细胞，有丰富的、成熟的胞浆和明确的胞界。一般不存在核仁。胞浆可以有特征性的改变-挖空。鳞状上皮内高度病变HSIL不正常的细胞较低度病变的细胞小而不成熟。一般无核仁，但当高度病变累及颈管腺体时可见核仁。（3）鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma ，SCC ）:恶性浸润性肿瘤显示鳞状细胞分化。2.腺细胞异常（1）非典型腺细胞（AGC），无其他具体

14、指定或在注释中具体指定（Atrypical endocervical cells NOS or specify incomments）非典型颈管腺细胞，定义：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变但缺乏原位癌或浸润腺癌的特点非典型宫内膜腺细胞，可以与宫内膜息肉，慢性宫内膜炎，IUD，宫内膜增生或宫内膜癌有关。诊断非典型宫内膜细胞主要是基于细胞核的大小。（2）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（Atypical endocervical cells favor neoplastic）定义：颈管腺细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润癌（3）颈管原位腺癌（Endocerv

15、ical adenocarcinoma in situ）是颈管腺上皮的高度病变。特点：核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润（4）腺癌（颈管，宫内膜，子宫以外，或不明确来源）颈管腺癌宫内膜腺癌宫内膜腺癌的细胞学特征极大的依赖于肿瘤的恶性程度。分化好的肿瘤脱落细胞少，细胞的不典型改变少，可被诊断为非典型宫内膜腺癌。高度恶性的子宫内膜腺癌有明显的恶性特征，细胞大，核仁显著。子宫以外的腺癌：腺癌细胞发生在清洁的背景中或显示的形态学表现不常见于子宫，应考虑子宫以外如卵巢、输卵管的肿瘤。（四）其它恶性肿瘤1.原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤（1）小细胞未分化癌：形态相似于肺和其它部位的小细胞未分化癌（

16、2）类癌（3）恶性混合中胚叶肿瘤：发生于子宫内膜，可侵及宫颈，不常见，有高的侵袭力（4）肉瘤：原发女性生殖道的很少，单纯的肉瘤有平滑肌肉瘤，宫内膜间质肉瘤，横纹肌肉瘤和纤维肉瘤。可起源于阴道、宫颈、宫体、输卵管或卵巢，较多见于宫体（5）恶性黑色素瘤：原发于宫颈的极少，而转移的相对常见（四）其它恶性肿瘤2.转移癌可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及宫颈，常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌。通过淋巴和（或）血液转移到宫颈的极少，常见的原发部位是胃肠道、卵巢和乳腺。腹水中癌细胞可通过输卵管、宫腔、宫颈而出现在宫颈涂片中。CIN处理1.高危型HPV感染，宫颈细胞学阴性：6个月后复查细胞学；1年后复查细胞学和H

17、PV-DNA。随访期间，可采用中成药阴道栓剂2.ASC-US,ASC-H及AGC：进一步阴道镜及宫颈活组织检查或35岁的AGC患者需行子宫内膜活检。9-19%的AGC患者伴有CIN2或3.若阴道镜及病理检查结果排出其他的病变，则可在半年或1年后复查。CIN 处理3.CIN1 60-85%CIN1会自然消退，目前治疗趋于保守先前细胞学结果为ASC-US、ASC-H、LSIL，建议每12个月检测HPV DNA或每6-12个月复查宫颈细胞学先前细胞学结果为HSIL，如果阴道镜检查满意而宫颈管取材阴性者可选择诊断性切除术，也可选择每隔6个月行阴道镜和细胞学检查如CIN1持续至少2年，可继续随访，亦可治

18、疗。如治疗，阴道镜结果满意，可以采用切除或消融疗法。若阴道镜结果不满意，CIN累及宫颈管或患者以前接受过治疗，建议做宫颈锥形切除术。4.CIN2,3 CIN2和3的组织学区分极为困难。故为提高安全性以CIN2作为治疗的起点。LEEP(Loop Electrosurgical Excision Procedure) 年龄较大、无生育要求的CIN 也可行全子宫切除术阴道镜检查满意，组织学诊断的CIN2,3者可选择切除或消融术不宜将全子宫切除术作为CIN2,3的首要或初始治疗方法CIN随访CIN2,3治疗后，可以间隔6-12个月检查HPV-DNA。也可以单独采用细胞学或联合使用细胞学和阴道镜进行随访

19、，每两次间隔6个月宫颈癌的筛查（NCCN2011）National comprehensive cancer network美国国立癌症综合网1.初始年龄：21岁2.频率：宫颈细胞学筛查：对于21-29岁的患者每2年1次(指对于低风险者)对于宫颈细胞学及联合HPV-DNA检查：始于30岁以后，对于二者均阴性，低危人群每3年1次对于既往CIN 、，甚至宫颈癌的患者20年内需每年行筛查对于行因良性病变全子宫切除术者，无 高级别CIN，也应常规筛查如何选择进一步诊治方案1.可见/可疑缺损宫颈活检-如果没发现宫颈浸润癌行CKC2.宫颈细胞学检查不满意：治疗炎症，6-12周后重复细胞学检查3.宫颈细胞学

20、结果阴性，高危型HPV-DNA 阳性：12个月后重复上述检查；或查HPV16、18，如果阴性，则12个月后重复细胞学及HPV检查，如果阳性：阴道镜HPV高危型阳性30岁的患者高危型HPV阳性，细胞学阴性：1）.12个月后重复两项检查：如均为阴性，则筛查方法及频率同前；高危型HPV阳性，细胞学阴性，行阴道镜；如无论高危型HPV 阴性或阳性，而细胞学阳性，如果这个阳性结果为浸润癌，则行宫颈活检，如这个阳性结果为ASC-US或ASC-H见下页2）也可进一步检测是否为HPV16或18型：如果为阴性，12个月后重复细胞学及HPV;如果为阳性，则阴道镜检HPV高危型阳性21岁的患者1.ASC或LSIL：1

21、）12个月后重复HPV及细胞学，结果如为阴性，或ASC或LSIL,则24个月后再次复查这两项检查，如为ASC-US，或LSIL,或HSIL,则行阴道镜；2）如果12 个月后复查细胞学为ASC-H或HSIL,则行阴道镜HPV高危型阳性21岁的患者2.如果为ASC-H或HSIL:阴道镜1）满意的阴道镜结果阴性、或没做活检、或CIN1、或CIN2、或CIN2-3，6个月后重复细胞学检查和阴道镜CIN2-3，或CIN 3：LEEP，或CKC，或激光消融术2）不满意的阴道镜结果：ECC或宫颈活检：结果如为阴性，或CIN1，或CIN2，则6个月后行细胞学检查或 阴道镜检；结果如为CIN2-3,6个月后重复

22、上述检查，并同时行ECC;如为CIN3，则行LEEP或CKCLEEP或CKC或消融术治疗的CIN患者后续处理1.CIN1的切缘无论是阳性还是阴性，或CIN2、3切缘阴性者：6个月重复细胞学检查，如阴性常规随访，如为ASC-US则同前述；或12个月重复HPV，如为阴性则常规随访，如为阳性则行阴道镜2.CIN2、3切缘阳性：6个月行细胞学检查及ECC，结果阴性则常规随访，结果如为ASC-US,则同前；或再次切除，或子宫全切3.切缘不明：阴道镜，6个月行细胞学，或12个月行HPVAGC(非典型腺细胞)：对于35岁以下，没有子宫内膜癌风险，行阴道镜、ECC(子宫颈管内膜刮取术)、HPV35岁，或有子宫

23、内膜癌风险，或不正常阴道流血，或非典型子宫内膜腺细胞：阴道镜、ECC、诊刮术、HPV上述两个年龄段检查结果如下：CIN1、2、3则锥切；宫颈癌发病相关因素1.HPV(人乳头瘤病毒)的重要地位 有99.8%的宫颈癌标本中有高危HPV型别DNA存在2.其他因素：仅少数病例在肿瘤组织中未检出HPV DNA，特别是在一些老年患者。早年分娩、多产、与宫颈癌发生密切相关。高危男子吸烟性活跃，初次性生活16岁组织发生和发展CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。病理1.宫颈鳞状细胞浸润癌：占宫颈癌80-85%（以具有鳞状上皮分化、细胞间桥，而无腺体分化或粘液分泌为病理诊断要点）病理（宫

24、颈鳞状细胞浸润癌）（1）巨检 外生型：最常见，癌灶向外生长，呈乳头状，或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织溃疡型：上述两种类型继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，四火山口状。颈管行：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结病理（宫颈鳞状细胞浸润癌）显微镜检：镜下早期浸润癌：在原位癌基础上呈小滴状、锯齿状突破基底膜，浸润间质宫颈浸润癌：癌灶浸润间质范围已超过镜下早期浸润癌病理（宫颈鳞状细胞浸润癌）根据癌细胞分化程度分为：级高分化：角化性大细胞型，有明显角化珠

25、，可见细胞间桥，瘤细胞异型性较轻，少或无不正常核分裂级中分化：非角化性大细胞型，大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，异型性明显，核分裂象较多（2-4/HPF）级低分化：即小细胞型，多为未分化小细胞，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂多见（4/HPF）病理2.宫颈腺癌：占宫颈癌15-20%（1）巨检：来自宫颈管内，浸润管壁；或来自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。（2）镜检粘液腺癌宫颈恶性腺瘤3.宫颈腺鳞癌：占宫颈癌的3-5%，癌组织中含有腺癌和鳞癌2种成分转移途径Spread of Disease1.直接蔓延

26、Direct Extension：最常见。向临近器官或组织扩散parametria, vagina, uterine corpus, peritoneal cavity, bladder, or rectum2.淋巴转移：Lymphatic Spread一级组：包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结3.血行转移 Blood-Borne Metastasis.极少见（晚期可转移至肺、肝或骨骼等）临床表现Clinical Presentation1.症状Symptoms. The most common presenting symptom of

27、invasive cervical cancer is abnormal vaginal bleeding and discharge. 阴道流血：早期多为接触性出血；后期则为不规则阴道流血Abnormal vaginal bleeding may take the form of postcoital bleeding, intermenstrual, or postmenopausal bleeding.阴道排液：多为阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期可有大量泔水或脓性恶臭白带Serosanguineous or yellowish vaginal discha

28、rge, at times foul smelling, may occur particularly in large tumors. 临床表现Clinical Presentation1.症状Symptoms. 晚期症状：主要为癌灶累及症状Other patients may present with symptomatic anemia or pelvic pain. Sciatic and back pain can be related to sidewall extension, hydronephrosis, or metastasis. Bladder or rectal in

29、vasion by advanced-stage disease may produce urinary or rectal symptoms (e.g., vaginal passage of stool or urine, hematuria, urinary frequency, hematochezia). Advanced disease may also cause lower extremity swelling from occlusion of pelvic lymphatics or thrombosis of the external iliac vein.临床表现Cli

30、nical Presentation2.体征Signs.Most women with cervical cancer have a visible cervical lesion. On speculum examination, cervical cancer may appear as an exophytic cervical mass that characteristically bleeds on contact.Endophytic tumors develop entirely within the endocervical canal, and the external c

31、ervix may appear normal.1.外阴检查:应观察有无新生物。 2.阴道和子宫颈检查:应用窥阴器观察子宫颈及新生物大小、部位、形态,阴道穹隆和阴道壁是否受侵犯及浸润范围。CIN和早期子宫颈癌可无明显病灶,子宫颈呈光滑或糜烂状。外生型可见宫颈息肉状或菜花状新生物,质脆易出血。内生型可见宫颈增粗、质硬、呈桶状。3. 双合诊及三合诊检查:应先行双合诊检查阴道壁和子宫颈,注意病灶部位、大小、质地、有无接触性出血。然后检查子宫体,再检查子宫双侧附件和宫旁组织,注意有无增厚和质地。最后行三合诊检查,主要注意检查盆腔后部及盆壁情况,了解子宫颈主、骶韧带和宫旁组织厚度、弹性、有无结节形成、病

32、灶是否已累及盆壁以及直肠壁、是否受到浸润等。宫颈癌的FIGO分期（2009）Clinical Staging新分期说明： 宫颈癌仍采用临床分期。临床分期即根据治疗前的临床检查结果确定分期，分期不能因手术的发现和术后病理学结果而改变。新分期的修改：1.取消0期：因原位癌与CIN3的治疗原则和方法相近，故将原位癌归为癌前病变范围2.针对肿瘤大小（最大直径4cm）对A期进行细分类。Staging of cervical cancer is based on clinical, rather than surgical, evaluation期别肿瘤范围期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） A镜下

33、浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为BA1间质浸润深度3mm，水平扩散7mm A2间质浸润深度3-5mm，水平扩散7mmB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶A2B1肉眼可见癌灶最大径线4cmB2肉眼可见病灶最大径线4cm期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 A无宫旁浸润A1肿块4cm，累及范围小于阴道上2/3A2肿块4cm，累及范围小于阴道上2/3 B有宫旁浸润期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能期A肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁期B肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能A肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆B远处转移

34、临床期癌 ，冠状剖面示意图 临床期癌 临床期癌 临床期癌 二、宫颈癌诊断Diagnosis通过“三阶梯”诊断程序，或对宫颈肿物直接进行活体组织检查可以明确诊断1.宫颈刮片细胞学检查pap smear2.碘实验Schiller test3.阴道镜检查colposcopic examination 4.宫颈和宫颈活组织检查Cervical Biopsy5.宫颈锥切术Conization of the Cervix二、宫颈癌诊断Diagnosis2.碘实验Schiller test此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤

35、褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。二、宫颈癌诊断Diagnosis阴道镜检查colposcopic examination 1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，TBS分类为鳞状上皮内瘤变在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。二、宫颈癌诊断Diagnosis4.宫颈和宫颈活组织检查Cervical Biopsy 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处

36、取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑，或宫颈活检阴性，应行宫颈管搔刮。 （涂片 III 级以上）二、宫颈癌诊断Diagnosis5.宫颈锥切术Conization of the Cervix当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，可采用冷刀切除、LEEP、或冷凝电刀切除，标本连续病理切片（24-36张）。Cold Knife Cone (CKC). A cone-shaped wedge of the cervix is excised and then the bed is cauterized. CKC

37、 should be considered over LEEP for cases with adenocarcinoma in situ, suspected microinvasion, unsatisfactory colposcopy, or a lesion extending into the endocervical canal.宫颈癌的鉴别诊断a) 子宫颈柱状上皮异位;b) 子宫颈息肉;c) 子宫颈结核;d) 子宫颈炎性溃疡;e）子宫颈湿疣;d)子宫颈子宫内膜异位症;g) 子宫颈肌瘤;h) 子宫黏膜下肌瘤;i) 子宫颈转移癌。宫颈癌的治疗治疗原则：根据分期进行治疗，手术早期，放

38、疗为主，辅助化疗。手术治疗只适合早期癌A-A。A1期：全子宫切除术；要求保留生育功能的可行宫颈锥形切除术A2-A：选择广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结阳性者，应作腹主动脉旁淋巴结清扫湖取样，进一步明确病变累及范围，选用术后治疗。近年来，对A1-B期，肿瘤直径4cm的未育年轻患者可选用广泛宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，保留患者的生育功能宫颈癌的治疗放疗治疗：适用于B晚期、期患者，或无法手术患者。手术及放疗联合治疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待病灶缩小后再手术。手术治疗后有盆腔淋巴结转移，宫旁转移或阴道有残留癌灶者，可术后放疗消灭残存癌灶减

39、少复发。化疗：宫颈癌的治疗化疗：主要用于1）宫颈癌灶4cm的手术前化疗，目的是使肿瘤缩小，便于手术切除2）与放疗同步化疗，可以明显改善患者愈合，使复发的风险和死亡率明显下降3）不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗宫颈癌的治疗化疗一线药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康常用的化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇，顺铂+依托替康，顺铂+吉西他滨美国国立癌症综合网（NCCN ，national Comprehensive Cancer Network）1.2012年宫颈癌临床实践指南主要更新内容特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径2cm的B1期的患者，不适于A期患者。对于B2、A2、B

40、期、A期、B期、A这些患者如果CT/MRI或PET-CT结构提示盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，推荐腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术，对于这些患者术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。随访方法：前2年细胞学检查每3-6个月1次，3-5年内细胞学检查可渐延长为6-12个月。每年接受1次胸部X线检查，持续5年肯定了放疗在宫颈癌治疗中的作用。比较重视影响学检查，特别是在术前的评估作用，在美国几乎B1期以上的患者都行PET-CT检查治疗1.对于A1期 无淋巴脉管间隙浸润者，可选择无生育要求者行筋膜外子宫切除术有生育要求或无法手术者，可行子宫颈锥形切除，切缘阴性者术后随访观察。有淋巴管间隙浸润者可选择无生育要求者，可选择次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术有生育要求者：宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术治疗2. A2期 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除术近距离放疗盆腔放疗有生育要求者行宫颈广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结取样治疗3. B1、A1可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗+近距离放疗有生育要求并