福州职院《人身保险》课件第7章 人身保险的核保

1、第7章 人身保险的核保第一节 人身保险的承保第二节 核保概述第三节 核保流程及要素第一节 人身保险的承保一、承保含义 承保是一广义的概念，包括展业、核保、收取保费签发保单的过程。 展业保证了保单的数量. 核保则保证了承保的质量。第一节 人身保险的承保二、承保的流程（一）收取保费 1.业务员收取首期暂收保费 2.首期保费通过银行划账缴纳（二）预收 1.初审 2.收银 3.录入第一节 人身保险的承保三、承保（一）标准件（二）非标准件（三）附加险的承保要求1.住院医疗和住院补贴保险只能作为附件险投保2.附加险的保额不得超过主险的一定比例，且不得超过该附加险规定的最高限额第一节 人身保险的承保3.附加

2、险的保额一经确定，中途一般不办理变更及退保手续4.附加险的缴费方式和缴费日期应与主险相同。5.每份保单都对于附加险的数量加以限制。6.附加险多为一年期险种，除非条款中约定保证续保，否则每年须重新审核才能续保第一节 人身保险的承保四、出单（一）新契承保流程（二）清分装订第二节 核保概述一、核保 核保也称风险选择.是指保险人对投保申请进行评估、鉴定，以决定是否承保这一风险标的，并且在决定承保的条件下确定其保险费率的过程。第三节 人身保险核保实务二、核保的意义(一)核对投保资料的正确性；(二)保证合同的公平性；(三)防止逆选择；(四)保证保险公司稳健经营。第三节 人身保险核保实务三、核保中应考虑的因

3、素（一）健康因素 1.年龄 年龄是人身保险核保时要考虑的重要因素之一，因为它与人们的死亡率和患病率有密切联系。第三节 人身保险核保实务 2.性别 性别是第二个需要考虑的因素。一般情况下，女性的平均预期寿命除在妊娠期间外总是要高于男性。同时，男性从事的危险性行业较女性要多。 因此在相同条件下，很多国家都采取女性低于同龄男性定费率来计算保费。第三节 人身保险核保实务 3.体格 体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。 4.既往病史 既往病症与现在和将来的健康有着密切的关系.如果被保险人有住院史，应当查看被保险人的病历和住院记录，必要时还可进行抽查体检或生存调查，以避免逆选择的发生。 第

4、三节 人身保险核保实务5.个人现有疾病 个人现有疾病包括客户投保时告知正患疾病和体检发现的疾病。对患有一般性疾病的准保户，通常延期承保或加费承保；对患有重大疾病者，一般不予承保，如肺结核、心肌炎等；对于不能判断是否会发展变化的疾病，如胸部肿块，不知是良性还是恶性，应延期承保，待手术确诊后再进行判断。第三节 人身保险核保实务（二）非健康因素 1.职业 职业的不同，其所具有的危险程度不同，对死亡率的影响也不同。在寿险核保时，保险人应对客户曾经从事的职业类别、岗位、工种、时间等及其相关风险进行了解，然后再确定是否承保或费率。第三节 人身保险核保实务 2.生活习惯 吸烟 酗酒 药物滥用 3.业余爱好

5、4.兼职状况 3.财务状况第三节 人身保险核保实务四、核保的相关名词（一）一般投保规则 指投保个人寿险业务的一般性要求和规则，是每一被保险人、每一险别均应符合的规则。（二）特殊投保规则 是指投保个人寿险业务的被保险人在投保个人寿险时，除应符合一般投保规则外，针对某一具体险种而应符合的特殊规则，如最高投保年龄和最高保险金额等。第三节 人身保险核保实务（三）风险保额 是指每一有效个人保单在该保险合同有效期限内，被保险人身故、高残或患重大疾病，保险人承担给付的高保额。（四）累计风险保额 是指被保险人购买的各有效保险单的风险保额的累计。一般来说，年金保险和各类医疗保险的保险金额不需计算累计风险保额，定

6、期寿险和意外伤害保险则需计算累计风险保额。第三节 人身保险核保实务（五）高额保件 是指累计风险保额超过各寿险公司自留额标准，以及超出最高核保权限的保件，需要请示上级公司核准，并由总公司按操作规则办理分保。第三节 人身保险核保实务五、核保资料（一）投保单（二）业务员报告书（三）体检报告书（四）调查报告（五）病历摘要报告书（六）问卷（七）寿险同业健康信息中心第四节 核保流程及要素一、业务员初审（第一次风险选择）1.重要性 个人寿险业务的开展主要通过业务员进行。业务员直接或间接地与投保人、被保险人打交道，因此，业务员初审是核保过程中最基本最重要的风险选择，直接影响着未来合同的质量和保险公司的经营。第

7、四节 核保流程及要素2、业务员初审方式与内容 面晤 业务员与投保人、准被保险人直接见面，了解其投保动机，引导投保人如实填写投保单、健康告知和声明书。 观察 详细观察准被保险人的健康状况及生活环境，有异常、有缺陷或不适当的地方应做好记录。第四节 核保流程与要素 询问 通过提问方式了解准被保险人的有关情况. 业务员报告 业务人员根据对投保人、准被保险人的面晤、观察和询问的结果，如实填写业务员报告书。第四节 核保流程与要素二、体检核保（第二次风险选择）1.必须采用体检核保的几种情况 投保时如实告知健康存在问题 低保费高保额的保单 年龄较大申请投保健康险或定期寿险的被保险人 因职业、嗜好等因素需加费的

8、保单第四节 核保流程与要素三、核保人员核保（第三次风险选择） 1.初步审核 核保人员根据保险公司的投保规则对投保单、业务员初审资料和体检报告书等基本资料进行审核，以确定资料是否齐全，是否需要进一步收集；客户申请险种的保险金额是否超出了有关规定；若是老客户，有无不良投保记录。第四节 核保流程与要素2.进一步收集资料 对投保金额巨大，或者告知声明有遗漏，或核保人员有疑问的保件，有必要针对投保人和准被保险人作进一步的资料收集，取得补充资料。第四节 核保流程与要素四、生存调查（最后一次风险选择）1.生存调查 指保险人为保证经营的稳定性，在承保前和承保后，对被保险人的健康状况、财务状况及投保动机等实施的

9、全方位调查。第四节 核保流程与要素2.生存调查的方法 直接调查 由生存调查人员直接面见投保人和被保险人，以了解被保险人的健康、投保人经济状况是否符合投保条件。该方法较直观，节省费用，不易引起保户的反感，常由业务员实施，但可信度较低。第四节 核保流程与要素 间接调查 通过向第三者如同事、邻居、同学、亲属、医院等作的调查。间接调查法消息来源比较广泛，但时效慢、费用高，也容易引起保户的误解，常由保险公司的生存调查人员来实施。第四节 核保流程与要素 委托调查 对于数额巨大，直接调查和间接调查都有困难的投保申请，寿险公司可以委托专业的机构和人员进行调查。这种方法应用不多，且费用昂贵。第四节 核保流程与要

10、素3.生存调查的标准 意外险保额达到30万元以上的保件； 寿险风险保额在50万元以上的保件； 核保人员根据需要认为有风险存在，要求做生存调查的保件； 残疾人作为被保险人或作为投保人投保的，核保人对保额或告知情况存有疑问的保件；第四节 核保流程与要素 核保人员判定为异地投保的保件。异地是指未在当地工作生活一年以上且户口未在当地者。第八章 寿险理赔第一节 寿险理赔概述第二节 寿险理赔程序第三节 人身保险欺诈与防范第一节 寿险理赔概述一、人身保险理赔概述（一）索赔与理赔 第一节 人身保险理赔概述 一、概念 （一）理赔：是指人寿保险公司根据保险合同的规定，在被保险人发生保险事故后，对被保险人或保单持有

11、人或受益人的索赔受理立案，并对事故原因和损害程度进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。 （二）索赔含是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，受益人根据保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。第一节 人身保险理赔概述二、人身保险理赔宗旨和原则（一）从实原则（二）公平原则（三）效率原则（四）依法原则第二节 人身保险理赔程序一、报案处理（一）报案（二）报案处理二、立案处理三、审核处理（一）审核内容（二）审核要点第二节 人身保险理赔程序四、理赔调查（一）应当提交调查的案件（二）调查原则 1.及时原则 2.实事求是原则 3.守法原则 4.保密原则第二节 人身保险理赔程序（三）调查分类五、结案处

12、理（一）上报审批（二）结案（三）卷宗归档第三节 人身保险欺诈与防范一 、保险欺诈的起因（一）社会原因（二）投保方的原因（三）保险业务周边人员的原因（四）保险公司的原因第三节 人身保险欺诈与防范二、保险欺诈的表现形式（一）故意不如实告知（二）虚构保险事故（三）故意造成保险事故（四）夸大保险事故损失第三节 人身保险理赔与欺诈三、人身保险欺诈的防范对策（一）国家方面 1.立法对策 2.社会舆论（二）保险公司 1.强化风险意识 2.承保时的风险防范第三节 人身保险理赔与欺诈3.理赔时的风险防范（1）对理赔人员的培养和训练（2）完善理赔作业流程，严格遵守管理制度。4.加强对保险中介人的管理第九章 寿险的

13、客户服务第一节 客户服务概述第二节 寿险保单保全第三节 寿险续期服务第四节 寿险其他服务第一节 客户服务概述一、客户服务（一）服务的内涵对于无形商品而言，服务本身就是商品（二）客户服务 1.基础性服务 2.管理性服务 3.开展延伸服务和附加价值服务，实现保险的社会服务功能第一节 客户服务概述（三）客户服务与售后服务 1.寿险产品 2.销售 3.售后服务二、保险客户服务的发展历程（一）以保单位中心的服务阶段（二）以客户为中心的阶段（三）以客户关系管理为核心的阶段第一节 客户服务概述三、客户服务的重要意义（一）市场竞争的需要（二）消费者维权意识的觉醒和自我意识的膨胀对寿险服务提出新要求（三）客户的

14、客户服务是实施顾客忠诚战略的基础（四）有利于提高寿险公司的风险管理和资产管理水平（五）客户服务创新是寿险公司形成核心竞争力的重要手段第二节 险保单保全一、保全定义 对保单进行的一系列售后服务工作称为保全。二、保全变更申请途径(一)客户直接提出申请(二)通过保险代理人员提出申请(三)委托他人提出申请第二节 寿险保单保全（三）保全变更一般应备文件 (略)（四）变更申请书填写要求 1.客户用钢笔或签字笔按申请书上对应的项目正确、完整地填写，不应涂改 2.申请书上签章应与投保单上相应的签章一致 3.申请日期应与委托书上的日期一致 4.保单的状态应符合规定第二节 寿险保单保全二、保单的状态（一）标准状态（二）退保状态（三）终止状态（四）迁出状态（五）失效状态（六）领取状态第二节 寿险保单保全三、保险合同主体的变更（一）投保人及相关信息变更（二）被保险人相关信息变更（三）受益人变更四、基本信息的变更五、保单复效、附加险加保第二节 寿险保单保全六、减退保（1）投保人若在犹豫期内提出，保险人应全部退还客户保费（2）若在犹豫期外退保，保险人应按合同约定比例退还保单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价值。若存在健康险加费和职业加费，则对加费部分按一定比例退还第二节 寿险保单保全（3）若主险的保险金额减少，附加险保额也应按寿险