遵义医学院药理学讲义第27章 抗心绞痛药

1、PAGE PAGE 6第27章 抗心绞痛药心绞痛：是冠脉供血不足心肌急性缺血、缺氧综合征，常见于冠心病（占缺血心脏病的95%）。缺血、缺氧，无氧代谢生成乳酸激肽类物质等，刺激心肌神经有关。【心绞痛分类】稳定（劳力）型心绞痛：常见，有冠脉粥样硬化，常因劳累、情绪、寒冷、过饱等因素诱发。变异型心绞痛：少见，可不伴有冠脉硬化，系冠脉痉挛，多在一般活动、休息或夜间发作，伴S-T段和T波抬高。不稳定心绞痛：有初发、恶化型。发作频繁，日益严重疼痛15min ，硝酸甘油不能立即缓解，症状介于心绞痛与心肌梗死之间。可恶化致心肌梗死或猝死；也可转为稳定型心绞痛。（一）影响心肌供氧的主要因素 影响心肌供血的主要因

2、素：冠脉血流量、冠脉舒缩状况、冠脉灌注压、侧枝循环、左室舒张末压、神经因素等。 心肌的血液供应：冠脉主支经心外膜分支 垂直贯穿心肌心内膜网状分布。心室收缩、室内压，容易致心内膜下缺血。冠脉血流量冠脉血流量=血管半径4灌注压/（8血管长度血液粘滞度）灌注压 = 主动脉压与右房压之差（右房压为零）灌注压60mmHg,则心肌缺血。冠脉狭窄主动脉压不能代表有效灌注压。影响冠脉阻力因素2.左心室供血: 流向右心室肌的血流量收缩期和舒张期基本相同；但流向左心室肌的血流量收缩期仅为舒张期的7-45%，心肌血流灌注主要在舒张期。3.肾上腺素受体：冠脉-受体激动时,输送及阻力血管收缩；冠脉-受体阻断时, 收缩血

3、管作用增强。4.血管活性物质:前列环素(PGI2)舒张血管；血栓素(TXA2)收缩血管。内皮素收缩血管；内皮舒张因子(EDRF)舒张 血管。5.心肌代谢产物：代谢产物如CO2、腺苷、乳酸、pHPG等可使冠脉扩张。【影响心肌的耗氧因素】心室璧张力: 心室内压心室半径（心室容积）心室内压耗氧。每分钟射血时间: 每搏射血时间心率。心肌收缩力: 收缩力耗氧量。心肌基本代谢: 基本不变临床采用 三项乘积 = 收缩期血压心率左射血时间（反映心肌耗氧）。 二项乘积 = 收缩期血压心率。冠脉粥样斑块、血小板集聚、血栓形成诱发心绞痛重要因素，故也用抗血小板、血栓药物治疗。 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油 （nit

4、roglycerin） 口服生物利用度8%,舌下36-80%,0.3-0.6mg/次,2-3分钟作用,持续30钟,可静滴（5ug/min）;局部用药。硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate) 舌下生物利用度40-60%,2.5-10mg,5min作用,持续2- 4h;口服生物利用度30%,10-30分钟作用,维持4-6h。5-单硝异山梨酯 口服生物利用度100%，20mg,2-3次/日，1h作用，维持6-10h，舌下基本相同。【药理作用】 1. 舒张各种平滑肌，舒张血管强.扩张小静脉显著：回心血量心室壁张力耗氧量，坐或立位疗效优于卧位，回心血量少。扩张小动脉：外周阻力心脏后负荷

5、耗氧 舒张输送血管：改善痉挛缺血，冠脉流舒张侧枝血管：血液重新分布，改善缺血区供血。舒张其他平滑肌：胆道、支气管、胃肠道等，作用弱，临床意义不大。【舒张血管机理】硝酸酯类与受体作用生成NO,激活鸟苷酸环化酶，使cGMP激活相应蛋白激酶，使肌凝蛋白轻链去磷酸化，平滑肌松弛。【应用 】1.防治心绞痛（各型心绞痛有效）终止发作： 0.3-0.6 mg/次,舌下,90%有效。预防发作：舌下，药膜。2.急性心肌梗死：减少心肌耗氧，改善缺血区供血,缩小梗死范围(有报道，对后壁梗死有效，对前壁梗死无效)。3.难治性心衰【不良反应】 头疼,潮红,心悸等。第二节 受体阻断药心肌缺血:交感兴奋,儿茶酚胺释放兴奋心

6、脏,耗氧，诱发心绞痛。【-阻断药抗心绞痛作用】 1.心率耗氧，恢复心率药物无效。 2.收缩力耗氧 3.舒张期心肌灌流缺血区供血。常用药物：普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。【应用】防治心绞痛：对稳定型心绞痛疗效可靠，能 减少发作，改善生活质量，延长寿命。对不稳定型有效，预后的影响未定论。对变异型心绞痛无效，甚至加重，不宜使用。还兼有抗心律失常,降压作用。2.心肌梗死 ：缩小梗死范围，降低心律失常的发生率和死亡率。但需早用药（4h内），在损伤边缘区呈可逆性状态时有效，长期用药延长病人寿命。第三节 钙拮抗药 常用药物：硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓等。【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量（1）降低心室负荷

7、：舒张小动脉降低左心室后负荷；舒张静脉降低降低左心室前负荷心肌耗氧量。（2）维拉帕米等通过抑制心肌收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧量。增加冠脉的灌注扩张输送血管，解除冠脉痉挛；扩张侧枝血管，改善缺血区供血；降低心脏负荷，延长舒张期灌注，可改善心内膜下供血。阻滞外钙内流,防止钙超载，保护缺血心肌。抑制血小板集聚,减少血栓素形成。【应用】1.稳定型心绞痛 ：三种药物均有效，可减少发作次数，减少硝酸甘油的用量，改善病人运动耐力。2变异型心绞痛 ： 对变异型最有效，三药都可用。3.不稳定性心绞痛 ： 硝苯地平扩外周血管强，反射性加快心率，有增加心肌缺血的危性，慎用（可与受体阻断药合用）。4急性心肌梗死

8、促进侧枝循环,缩小梗死范围。用药原则：缓解心绞痛:舌下含服硝酸甘油为首选，首次0.3-0.6mg,视情况而增减,预防发作: 硝酸甘油于饭后活动前舌下,也可缓释片,或单硝基异山梨酯.。效差选用-阻断药(美托洛尔、阿替洛尔)；钙拮抗药常选用地尔硫卓。 单药疗效不佳,硝酸甘油 +阻断药,可取长补短.要监测血压,防止血压低,影响冠脉的灌注.也可选用硝酸甘油 +钙拮抗药.注意事项:钙拮抗药、-受体阻断药停药时宜逐渐减量，以防反跳。维拉帕米合用-阻断药，加重心脏抑制，易引起传导阻滞、低血压、心动过缓、停跳；合用地尔硫卓时也需注意。时间安排：1.5学时重点内容： 影响心机耗氧的因素 硝酸甘油对血管（外周血管与冠脉）、心负荷及血氧供应和代谢的影响，应用及注意事项。 -受体阻断药，对心脏及氧代谢的影响，抗心绞痛