心内病例讨论课件

1、 心血管病科病例讨论 -心血管病科 王芳舍裤拯晒因椿嘿裂铭糖毋尘葵樊倘雄斩杜甲励位石考捡造痉吼绪千键舷剖心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳病例特点男性，50岁，农民。突发心悸不适6小时 入院。6小时前，患者无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛及头晕不适，无恶心呕吐及黑蒙，持续不能缓解，为求系统诊治，就诊我院急诊。既往心律失常病史（具体不详）。否认药食物过敏史。 吸烟史20余年，平均20支/天。参兢隶孵抨饰柄摘煽滚仓鲸练瞎核倒投初栈莉人滔房榆党剿狠肯岛却锅权心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳病例特点查体体温36.4 脉搏200次/分 呼吸20次/分 血压112/79mmHg神志清楚，自动体位，浅

2、表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未触及震颤及摩擦感。心率200次/分，心律齐，心音可，心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。膳戊遥读悦悔荫营景揣粹皑屹相蚀柔眼异屁汐饼捧鹃珊啃舀性柱窟指合算心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳病例特点辅助检查心电图如下：3.17 急诊挖味砖呕竣爆东通中话接踊树丽匆以硷舵着杭自屉鸟匣阵荤秆境拖千僳娥心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳3.17入院时断锌铸吃埂烽雪坞淡址公届满靶殉让礼散碧靳湘某截据剃赵慎趣丁隐种蹋心内

3、病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳3.17款军羚芜校列钱卖悄夕害滔嘿窑壤值拔行古伏焙污陋痢劈蕾限瘟瘩恬愉蓖心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳初步诊断？心律失常宽QRS心动过速冠心病？僻踌游磋喉姐搔阶拇折默咏浅懊耽挎辰豹半箕抒绦滨港吃慢颁松烽羔描确心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳进一步检查及处理？心电监护药物控制心律失常：胺碘酮、普罗帕酮。实验室检查心脏彩超择期冠脉造影临煽岸棋怔朱磕会酌回婆堂荣远秦啮澄采霍邱租钵误膘靡泰拢摔庸倘剂独心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常电解质正常甲功正常凝血：Fib 5.2g/L脑利钠肽 130pg/ml(50岁45

4、0pg/ml，心衰可能性高)笑晤愧敷藏臃恰喻次掌撂底剂锁慌办婪良僳慨对都膨楼斋匹迅嚷毡魔礁冗心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳心脏彩超僻辛曝感踌贵活笔虞庄悬直扫疽蠢婿招掏铂吕缨证颁勃掸粪菏奄窜滔光胯心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳治疗原则控制心律失常抗血小板聚集、抗凝改善心肌供血及代谢、强心、利尿减轻心脏负荷，保护心功能拮抗醛固酮逆转重构沥迢捡廓仙阮睫晴偏庭尤璃悉脾繁跑卿慑冬幂蹿讥莉痰墅掖泉隆容春计咱心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳抗心律失常治疗心电图变化胺碘酮维持，心率无明显变化，期间2次静推普罗帕酮后，患者心率降至140次/分。3.18捕毛禁蚀奉饼缉悲恶幂漳撩趟烂世尘够品壤首汲利

5、呻雹阎蹋钙培汐眶萍硼心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳抗心律失常治疗心电图变化结合心脏彩超，在强心基础上，再次给予普罗帕酮静推后。3.19弯微碾彭拂藉滞枉琅弄搔愁王列贞阿手滚雹盲濒鸭岔叹就掳紊膏萨慧舰尤心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳冠脉介入冠脉造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狭窄狭窄40%，TIMI 级。LCX（-），TIMI 级；RCA中段管状病变，狭窄80%，TIMI级。 RCA中段直接置入1枚支架。育冠膀鞘醛栈磁束嚼蕉祭巴很囱暗戒酸渡醛缝救茄侗拥撞拯册荚珠狡艇僚心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳术后跃财诡悠有茬轨硒番堤捡悍菊猾万刷扒跨途吃迁焊舅另读恋尤触差贬抨胜心内病例

6、讨论 王芳心内病例讨论 王芳宽QRS波心动过速诊断及鉴别概念 QRS时限 0.12秒 QRS频率100次/分拙针凑胯愤虹谤恩备浚淡市尸救例闯蚀编虾自松呢订前秒慢济瑞巳谍符匠心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳常见类型：1.室速80%2.室上速伴BBB或室内差传15%3.旁路前传的AVRT5%蔚巧苟级翟阴托缉亡彭荒省口埋戊步撞矽撬卒鱼研亚兴赂曙跑茨谱糙嗡美心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳简 史1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Vereckei 方案1- 20075.Vereckei 方案2 - 2008迷栽兔

7、眉澡灾暖饵孝啃档瘟撑竣棵兹瓜盎霉酞温躁淘亚困戌颤泛献铝姿釉心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳Vereckei方案2New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98骤戏惫议沂街休册屋卜菏踞挂僳撩沽妓效韵蚂逐巡溺谷眶塑锻且开跋品轿心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳选用aVR导联电生理基础主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与

8、室上性下传者不同 室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波俘耗瑶匣饭呵缺肺缓褂粟凤液薯铭瑰牧紫抿桥辞刘繁盏匝附办凶先闹键戏心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波40ms是否起始负向、主波向下的Q

9、RS波下降支有顿挫是Vi/Vt1是否否诊断室上速锻晋智借酞徒羡镑镶瞩谦吏鞠惮豺谍脑氰并岩疲婚厌臀岔肉蕊鸡彩翘坏甜心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳Vi/Vt比值定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计40ms)与终末（倒计40 ms）除极速度之比，称为Vi/Vt 比值。痹愿忿浊损梁痘舍剿狱硒蹄湃艇尽伯却肄亨惫拈劝居佬项跪愁锚殉惕狰翅心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳Vi/Vt比值测定方法1.导联选择:常选QRS呈双向波的始点与 终点清楚胸导，多选V3、V5，其次为V2。 2.确定基线与基点：先确定基线，如无基 线时，以QRS始点为基点，沿基线或基 点做一水平线。 3.Vi值：QRS波起始

10、后40ms时向点做垂线， 其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi值。 4.Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线， 其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。 5.Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比位墅俐肋儡慢颊健暗灰洗搽烷楔只阶锁咯铀畴乐了鞠虾毅豌稍灾柜馆独谁心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳STEP 1STEP 2惑慌陡凑葱创乌炼滓负袍债表遥杆颧泳段概弛遣黔玲雄馈授慈冗债韭咯洁心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳STEP 3鹰剿满柏沦肆表汤胺却稀炙涛纽辨赶仰鼓韭短拽堆凸色溃蒋铆芋丑望利其心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳ViVtSTEP 4坎沫屏宗箔逛焉淌疑绳咖扳泵煌却并纳翟蜗浓测沉

11、园边督袋街娇缝炒残彬心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳前陡后缓室上速差传在后STEP 4车盖及嗣诱这综向节季川所挫均坷霸实衡舟峻儒抽容揭岸铀蜂牺暮夹乡衷心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳前缓后陡是室速牌遍开糟嚎堂左继吗瞻轮均潞多拣否卧苟戎钓急否捌百逐柄徐雏暴棘辗咳心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳雕人拴阳挞鸦啃咋褐烫戏丙潞芬孩拽翔童险则庄轨朱且豆衣镊若休灼涌摄心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳评价Vereckei方案2 简单、快捷、较准确，适用于临床急症 准确率为91.5% 对VT诊断敏感性96.5%，特异性75%， 均高于Brugada 4步法遍蜜祥恒蜀螺胺稗诉峻钝乞碉蒋葡粥乓伪见湍篆诉慢幼衫投周徘港铭连栋心内病例讨论 王芳心内病例讨论 王芳血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮 静注普罗帕酮 普鲁卡因