中医治疑难病的思路与方法

1、中医治疑难病的思路与方法 - 陈瑞春中医药治疗疑难病, 历史久远 , 方法甚多 , 有一定的疗效。值得发展和提高 , 使之更好地为人类健康作出贡献。关于疑难病的定义中医文献早有疑难怪症的记载, 张仲景则以 “怪病” 、“难治” 、“不治”等, 以说明疑难病的治疗难度。其实 , 对疑难病 （ 证 ）应当有个确切认识 , 要把 “疑” 和“难” 分开来理解, 所谓 “疑”是指疾病的诊断疑惑不清, 如西医说不能定位 , 即不能明确诊断疾病发生在什么部位? 比如一个慢性低热病人. 是肺部感染、是胆道疾病、是结核、是血液病等的间题 , 在没有明确诊断之前 , 确实只能“对症治疗” 。同样 , 中医认识疾

2、病也一样 , 如果疾病不能定位, 即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处 , 或不明疾病的属性 , 即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似, 这样是很难诊断是什么病, 治疗也就很难中肯。因此, “疑”是指疑惑难以诊断, 搞不清什么病, 就无从着手求治, 所谓“难”是指疾病的治疗难度。有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺报, 或者防御功能全线崩溃, 中医说的“脱营 , 、 “失精” , 这样的疾病在治疗难度上是相当大的 , 甚至没有逆转的可能。在临床上 , 诊断不清的“疑”病（ 证 ） 不胜枚举 , 治疗上难以取效的“难”治病（证）也比比皆是, 要取得疗效 , 首先必须把定义搞清, 然后才能有正确

3、的治疗方案。正如喻嘉言所说的“ 先议病 , 后议药 ” , 只有先把病的因果关系搞清 , 尔后才能设想出恰当的治疗方案。这就是要明确疑 难病的定义之所在。疑难病 （ 证 ） 贵在辨证中医治疗疾病, 历来就讲究辨证论治 , 其可贵之处也是在于辨证。辨证清楚, 而后才是论治。疑难病的治疗更应当先着眼于辨证 .娜病机中医对病机的认识 , 内涵很具体: 一是指 病因 , 病因有外感、内伤, 外感即六淫病邪 , 与气候变化关系密切 , 多是急性热病, 具有传染性, 内伤是指内伤杂病, 七情所因、脏腑、气血等病理改变。疑难病的病因多是内伤为多 , 诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等 , 这些病的因果关系

4、 , 必须从中医的病因去认识 , 以便为治疗提供可靠的依据。二是指主症 , 主症是主要症候、脉象、舌苔（ 应当同时收集各项检查资料 ）, 要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面, 如糖尿病、 肾病综合征等多种疾病, 外观是无症可辨, 很难 “定位” ,其实并不然, 如糖尿病 , 在“三多症”消失之后 , 往往是一派脾虚肾损的病候, 有时口渴特甚 , 舌苔越白 , 一派脾不输津之候 ; 又如 , 肾病综合征, 在很多的病例中 , 其脾虚之候非常突出. 所以 , 无论何病。都能找到它的病位, 应当根据其主要体征 , 按辨证要求。落到脏腑、经络等实处.辫病性病性就是疾病的性质。任何疑难病都必须明确它

5、的性质, 如属阴属阳, 属寒属热 , 属虚属实 . 疑难病的病性 . 临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹, 所以临床治疗难度很大。比如肾病尿毒症, 一般肾炎进入尿毒症阶段, 多呈虚实夹杂、寒热并存, 论疾病的本质, 脾肾俱虚 , 气血不足 ,所以说本虚 , 论其临床表现, 即高度水肿 , 小便短赤或短少,或鼻妞、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著 , 因而病性复杂 , 不是单一的寒证, 亦非是纯热证, 而是本虚标实。这种疑难病不辨清病性, 怎能信手拈几味“特效药”而取效。辫病位从辨证的观点看, 任何病都归属五脏六腑, 这是无疑的。然而, 疑难病的病位, 又应结合临床思辩来定位. 比如肝硬化腹

6、水, 病位在肝 , 但当出现腹水, 那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系 , 此时则当重在调理脾肾。换言之, 肝硬化在通常的条件下 , 则以疏肝软坚散结为治 , 而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化 , 肾之疏泄功能有所改善 , 再议治肝。这种病位的认识 , 在临床上是常有的事 . 再以慢性胃炎为例 , 该病是临床常见病, 很多情况下从肝论治, 只是兼顾胃或不治胃 , 这是随其病症而确定它的病位 , 并不是胃炎变成了肝病、改变了病位. 这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色 . 因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。 所以 , 在疑难病的治疗中 , 没有一个诊断、 一套治疗方案 ,始

7、终不变 , 而是随着疾病发展而定位 , 这才符合辨证法则。如前所述 , 中医治疗疑难病, 辨证是十分必要的 . 无论何种疑难病 , 都应按中医的辨证思维来认识疾病. 再以肿瘤为例 , 进一步说明之 . 时下 , 对肿瘤的治疗 , 中西医的手段尚不完善。就肿瘤的治疗来说, 中药的针对性, 不及化疗与放疗。但如果病情进展很快, 或经手术治疗, 机体的素质急剧下降, 而用化疗、放疗 , 结果是“病好了 , 人死了” , 又不可取。这种难治病 , 就只有中西医结合治疗 , 在机体状况允许的情况下 , 用中药整体调理, 这样合情合理的结合, 非常有益于肿瘤的治疗 .曾经治一女性,32 岁 , 患直肠癌

8、, 手术后一面用中药调理, 一面用化疗 , 经半年的治疗, 一切正常 , 临床痊愈出院。随访4年 , 健康状况良好。这里特别指出 , 不少“肿瘤专家” , 凡遇上肿瘤 , 不分清红皂白 , 一概以大剂清热解毒、活血化挤、软坚散结去“以毒攻毒”一张药方中用三四十味药, 药量之大 ,使人望药兴叹，病人脾胃功能遭受荡涤, 米水难下 , 病情急转直下 , 肿瘤非但没有治好, 身体无法承受 , 全身衰竭的症状无法挽救 , 这实在是不可取。在此, 大声疾呼 , 同仁诸君 , 应尊重疾病的客观规律, 扬中医之长。辨证用药 , 真正使中药在肿瘤治疗过程中 , 发挥其应有的积极作用。治疗疑难病要有方有守中医的两

9、句铭言: “ 治急性病要有胆有识 , 治慢性病要有方有守。 ”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病, 治疗过程中必须遵循“有方有守”的原则。所谓“有方”即是说在辨证的基础上 , 应有一个符合病情的方药, 这个方药是有理有法组成的 . 具有治疗作用 , 或辅助调理的功能 , 而不是无章可循的“大杂烩” 。所谓“有守” , 是指有效的方药要坚持服用 ,不要随意更改。即使是变通, 也应根据病情随症加减, 不能把主方三天两头改得不成体统。如肝硬化的辨证用药, 一般地说 , 在通常的情况下 , 如疏肝理气, 健脾和胃 , 可以四逆散加疏肝药如郁金、川棣、香附 , 加健脾药如淮山、获等、白术,加健胃药炒谷

10、麦芽、妙内金等 . 至于用软坚散结、活血化挤药 , 应取以柔克刚之品 , 如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。不用或少用桃仁、红花、三棱、我术; 更不宜多用土鳌、水蛙攻坚破积。整个指导思想, 是在疏肝理气、健脾和胃的前提下 ,使之渐消渐散, 不能用“大刀阔斧”的攻破药, 这类药一则攻伐太过一则对肝脏均有不同程度的损害 , 多服久服必然不利。至于肝硬化出现肝阴不足之舌苔少、脉弦有力 , 且腹水溺短 , 此时治疗难度更大, 应以大剂养阴填津而不滋腻之品 ,配以柔肝、缓肝之剂 , 扭转肝旺脾虚胃弱之机, 方药可以“一贯煎”加味, 以当归易丹参, 加滋阴的龟板、鳌甲 , 加健脾养胃阴的淮山、石解、芍药之类,

11、加清虚热养阴清肝的知母、旱莲草、沙参之类, 切忌用刚燥药. 至于腹水的治疗, 中药利水往往多易伤阴 , 如用四等汤、猪等汤 , 不出三五天, 舌操阴伤非常明显。因此, 可以采用安体舒通、速尿, 间断的用以利水 , 不作长期用药, 更有利于病情转化。中药则应以行气活血利水为是, 如泽兰、香附、益母草、旱莲草、大腹皮之类 , 适当选择应用。此时 . 关键是平肝盯 , 养肝阴 ,健脾胃 , 保胃气 , 能食能化 , 病情可望逆转。不然, 则难以挽回败局。肝硬化的治疗, 要抓住脾胃尚健, 肝阴未伤的时机 , 能坚持半年至1 年的治疗 . 临床治愈好转率是比较高的. 这就是贵在守方的例证。再如, 慢性肾

12、炎, 消除蛋白尿, 非经历一段时间的治疗 , 是不可能巩固的. 近贤岳美中老中医, 曾治一女性患者 , 尿蛋白长期不消, 用六味地黄汤加味, 服至60 剂后 ,尿蛋白依然不减。岳老说慢性病要守方 , 再继续服原方 ,果然服至 80 剂后 , 尿蛋白日见消退, 取得满意的疗效. 实践证明 , 消除尿蛋白是一大难题 . 笔者认为 , 一是要把住急性肾炎关, 在急性期 , 尿蛋白消失后 , 继续服药 3 个月或半年 , 蛋白不反复出现, 方可停药观察。一是要守方 , 特别是慢性肾炎尿蛋白消失相当不易 , 无论用什么药 , 只要能取效者 , 就应乘胜追踪治疗, 不能任意更方。正如岳老治慢性肾病, 能主

13、持用药达数10 剂 , 这种守方的信念, 不失为有真本事, 值得效仿。笔者治风湿性心脏病, 用等桂术甘汤加参蔑、加蔑附、加抗风湿药, 先后治疗 5 年取得满意疗效 ; 用真武汤加蔑参治“风心心衰” 、 “心衰纤颤”前后用该方长达7 年之久 , 病者尚健在, 能生活自理. 大量病例证明 , 对疑难病的治疗 , 有方有守是十分必要的。疑难病贵在综合治疗, 疑难病多涉及脏腑、气血、经络等器质性病变 , 其治疗方法应当采取综合措施, 内治外治结合运 用 , 才能收到较好的疗效。内治法疑难病的内治法, 从临床实践来看, 应以治痰、治痕、治虚 3 法为先。治痰 : 痰证在慢性疑难病中极为广泛, 如中风后遗

14、症 , 在相当长的时间里, 痰象特别明显 , 中风病人在神智恢复之后 , 所出现语言套涩、口跟歪斜、舌体不正、口角流涎等症, 治疗以清热化痰为主, 用黄连温胆汤加曹蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等连续使用 , 直到语言基本清晰 , 再配合活血化痕药 , 以补阳还五汤益气活血。如在痰涎蜜盛情况下 , 不宜过早用大量的 TOC o 1-5 h z 黄蔑 . 因其可补气, 亦可产生塑气滞气的弊端。再如癫痈,治痰是第一选择 , 一般是以清热化痰, 佐以镇静熄风, 亦可在温胆汤的基础上 , 加清热药 , 加镇静熄风药。有时也可配合柴胡龙牡汤 （ 将铅丹改为生铁落 ） 同时使用 , 使清

15、热化痰与镇肝宁神相得益彰 . 再如脂肪瘤、淋巴结肿等,因其痊积的肿块, 有肿胀感 , 无癣血症 , 且有痰象 , 均可采取化痰的方法治疗。同时 . 应适当佐以疏肝理气药 , 如柴胡 . 郁金、积壳、赤芍之类。这是因为痰郁气滞, 气滞可以血挤 , 故在化痰药中加以相应的疏肝理气药 , 增强其理气化痰的功效。41.2 治挤 : 活血化痊法基于张仲景, 倡明于王清任。其内容之丰富 , 所涉及病种之多 , 在治疑难病中应居前列。比如冠心病, 曾以活血化癣为法组成的冠心1 号、 2号 , 确实取得一定疗效; 又如子宫肌瘤, 用桂枝获等丸, 亦不失为活血化僚之功效。其他诸多内伤杂病治疗中采用活血化痕法者甚

16、多。但为使它对疑难病的治疗取得更好的作用 , 笔者认为 :（l） 如前所述冠心病, 属中医胸痹证范畴西医用扩张血管药 （ 相当于活血化痊法） 治疗。然而, 从中医对冠心病的认识来看. 胸痹一证有痰、有痕、有痰痕交阻 , 而且有气虚胸阳不足之证, 如病人胸痹特甚、气不足息、疲软无力等。因此, 治疗本病 , 补气是主要的 , 辅以通阳活血化痕, 疗效更好 . 常用方为桂枝甘草汤加黄蔑、党参（实即参桂保元汤以肉桂易桂枝） 加郁金、川芍、丹参、橘络、玄胡、香附等。全方是在益气通阳、活血化寮法指导下所组成的。其中黄蔑是主药, 用 309809, 其他药为 109159的常用量。方中突出补气为先 , 辅以

17、活血化寮, 临床疗效是满意的。这里有两点体会: 一是补气即是活血, 气血同源 , 气行则血行, 故重用黄蔑补气; 二是本病以气虚为本（ 多数病者均为老年）. 血痕为标 , 故不用桃仁、红花破血行血之品 , 而代之郁金、川芍、丹参之类, 即有活血化癣之功 , 而无伤血耗气之弊. 临床多年的探索 , 这样的治法有百利而无一弊, 既符合中医的治则 , 又符合临床实际 . 笔者的第一位研究生, 以益气通阳法治冠心病心纹痛的临床观察 , 有效率达 70%,其临床疗效是肯定的。(2) 前所述及的子宫肌瘤, 临床用桂枝获等丸, 已是常规用药 , 有一定的疗效。其大法是活血化痕. 但如果肌瘤长在浆膜层 , 用

18、金匾当归芍药散加味 , 更适合病情。今年元月份, 遇一 32 岁患者 , 自己发现月经不规则 , 且血量偏多 ,B 超证实在子宫前壁浆膜层有一肌瘤。因恐惧手术 , 而服中药治疗. 拟当归芍药散加香附、生牡妮、益母草，服13剂后B超复查明显缩小当归芍药散为疏肝理脾 , 寓有活血行水之意, 加香附、益母草、生牡蝠以助活血行水散结之功 , 故能近期取得显效。上述两案 , 可以看出治癖法应本着辨证的法则 , 因势利导 , 以补气、活血、祛痰、行水等法 , 灵活化裁 , 这样符合临床实际。而不能不辨证地执定活血才能化娜, 造成“削足适履”的后果 . 于临床毫无裨益.4.1.3 治虚 : 疑难病的治疗,

19、以治虚为本. 这应当是寻常之理 . 因为临床听见的疑难病, 诸如冠心病、肺癌、肺气肿、肝硬化、糖尿病等, 多数是本虚标实 , 治虚是根本大法 , 临床应注意两点 : 一是虚在何处?要辨清虚的部位, 属脏属腑 , 属气属血。如不明虚之所在 , 笼统地补虚 , 或大剂 补气 , 或大剂温阳 , 或大剂养血滋阴 , 或大剂填梢补髓 , 不是以临床症状为基础, 而是凭主观意念( 或是附和病人心 态 ), 乱施补益绝无好处。应当严格辨清虚证所属 , 如肝硬化多肝阴不足, 糖尿病气阴两虚 , 冠心病气虚是本, 甲状腺肿阴虚肝旺等, 要把“虚证”落到具体病变脏腑, 分别病情而施补 , 才能恰如其分的补虚。二

20、是如何补虚。辨清了虚之所在 , 施补就有目的 . 何廉臣有六补法 , 阐述甚详 , 可资借鉴。比如 : 糖尿病多用益气养阴 , 补其不足 ; 肝硬化以滋养肝阴 , 应补而不操, 冠心病以补气通阳 , 兼佐活血等.一句话 , 要补所当补 , 因人因病而异, 才能恰到好处。应当指出 , 病人喜服补药, 这是多数病人的心态, 即使是误补也无厌 , 医生决不能落于俗套. 滥施补法 , 于病是有百害而无一利。曾遇一女性, 患“多囊肾” , 经治疗症状稳定, 基本正常。其子女的敬意给鹿茸配红参炖服. 当天即血压猛升 , 四肢抽搐 , 神智昏迷、入院抢救. 第 2 天 , “即毙命。这种例子实在太多 , 不

21、必繁举。概而言之 , 内治 3 法 . 治痰有治无形之痰、有治有形之痰、有理虚化痰、有行水化痰等 ; 治痊有攻逐祛痕、有活血祛癖、有补气活血、有滋阴活血等; 治虚有大补元气、有滋养阴血、有补气、有补津、有清补、有温补、有平补、有峻补等。以上三者有单独运用 , 有两法兼施, 总以临床实际而施以汤剂、丸剂、膏剂、散剂 , 充分发挥各种剂型的优势 , 使之更好地提高临床疗效。外治法疑难病的外治法, 大多是辅助治疗, 可以根据不同的疾病采用有益的外治法。例如中风的后遗症,针灸、推拿、按摩都能起到很好的综合治疗, 一般应在病人复苏以后, 即配合适当的针刺, 或推拿、按摩, 效果更好 . 如是“小中风”针

22、刺的功效更好, 能取到主治的作用。心脏性水肿, 常用的药有艾叶、紫背浮萍、苏叶、赤芍、香附各 20 克 , 煎 3 次水合成 1 次 , 加适量的温开水, 先熏后洗。但应注意, 不能使病人人薰热太甚 , 出汗太多会引起头昏、恶心, 应立即停止。不少的皮肤病, 采用药浴 , 能起到直接的治疗作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚脐, 能起到行水消肿的功效。再如王不留行子压耳穴 , 治胆结石 , 能起很好的治疗效果。以及新近推出的“推按运经仪”治胆结石有可靠的疗效, 无任何损伤, 深受患者的欢迎。气功疗法 , 已为广大老年人和慢性病者所接受 , 能够增强体质 , 调动机体抗病能力 , 既是防病保健的自我疗法

23、. 又能起到积极的治疗作用。对许多疑难病能起到很好的治疗效果。但应正确掌握和理解它的作用 , 不能夸大其词 , 说得玄而又玄 , 浮泛不切 , 这就适得其反了。总之 . 外治法的适应证, 其前提是根据疾病的所在 ,一或辅助内治, 一或起治疗作用。但应注意的是, 以无损伤为原则 , 视不同疾病, 酌情运用。食疗食疗是饮食疗法。前人有“药补不如食补”的说法 , 并有专门的食疗本草等专著 , 都是应用饮食的调理来增强体质, 达到治疗或辅助治疗疾病的目的。深究食疗的重要意义, 因脾胃为后天之本, 饮食入胃 , 游溢精气 ,敷布全身 , 营养百脉 , 如果人体在患病的情况下 , 影响脾胃的输布功能, 对

24、于机体恢复无疑是不利的 , 所以通过饮食疗法 , 增强机体的抗病力 , 这对任何疾病都是有益的。但如何正确运用好食疗这一方法 , 必须从两方面来抉择:一是明辨疾病的属性和体质的属性。例如素体阳虚之体,经常腹泻便澹; 或素体便秘, 口干舌红 , 身形瘦弱的阴虚体质。前者嗜寒凉食物 , 则虚痞腹胀, 大便澹薄 , 食纳减少 ; 后者嗜辛辣炙滚, 则口舌生疮, 口干便结 , 这种身体素质的区别 , 在择食中就应因人而异, 用不同食物来补其不足前者在平时生活中就可以多进含热 t 高的食物 , 如牛肉、鸡蛋、鹤鹑之类的补脾壮阳的食物 . 金曦有著名的“当归生姜羊肉汤” , 就是温巾散寒的佳品 , 于脾胃

25、阳虚之体 , 服之有益身、 : 匆辅助治疗. 后者在平时食谱中 , 应选清淡食物 , 如鸭丁、墨鱼, 淡菜之类养胃滋阴的食物 , 而不宜用沮操食物 . 如狗肉、羊肉之类. 于病于体均无补益。二是根据疾病的属性来选择辅助食物 , 以带助治疗, 例如肝硬化的病人, 饮食以清淡为主, 不宜用温性的食物 , 可以用鲜鳌炖汤辅食, 既可软坚 , 又可滋阴补脾。但炖的方法要求很严 , 将盆清洗去内脏, 用少里的瘦肉 , 先以油爆妙,然后用文火久沌一定要炖 6 小时 8 小时 , 使致全部炸化 , 只剩背青骨头, 其他全部成为青状. 即可服食一般以5009 以内的鳌为宜, 在 l 天之内吃完 , 不留过夜。凡肝脾肿大的病人服用 , 都有治病和补体的疗效. 又如 , 肺结核病人 , 用生百合、白及炖瘦肉服用 , 能起到润肺