医院内获得性肺炎

1、Hospital Acquired PneumoniaHAP 1概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达1520，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。2发病率增加的原因危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。器官移植：移植后应用免疫抑制药物。抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。抗生素的滥用。3HAP定义入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病

2、者也列入HAP中；4肺炎的分类方法(一)按患病地点分为两类: 1.社区获得性肺炎（CAP） 2.医院内获得性肺炎(HAP)5社区获得性肺炎与HAP的区别6肺炎的分类方法(二)按病原菌分类：最为重要！可以指导治疗。 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 放射性肺炎 支原体肺炎 传染性非典型肺炎（SARS）等。7肺炎的分类方法(三)解剖分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎8HAP病原学准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。90%为细菌；1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。9病原学常见细菌不同

3、医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-5%；真菌：1-5%；厌氧菌：0-35%；10少见病原菌结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。11易感因素内源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；生活习惯：吸烟；意识障碍；手术；误吸；12易感因素医源性因素环境因素：交叉感染住院因素：长期住院、教学医院、ICU治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂侵入性操作：气

4、管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。13HAP诊断标准临床诊断标准1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条14诊断标准确定诊断标准1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度106 cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据； 符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。15HA

5、P病情严重度评价中华医学会呼吸分会，199916医院内肺炎的病原学可能的线索长期应用碳青霉烯类抗生素： 嗜麦芽窄氏假单胞菌长期应用糖皮质激素： 真菌应用内酰胺类无效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）17医院内肺炎的病原学可能的线索慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见高龄、神志不清者：厌氧菌创伤、烧伤者：MRSA18治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星头孢他定+阿米卡星头孢吡肟+阿米卡星环丙沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦19治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌治疗中再发生耐药的机会多；主张联合治疗；剂量要充足： 哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d清除十分

6、困难，疗程要足够长。20医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；未产ESBLs的细菌以哌拉西林、代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。21医院内肺炎的治疗：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE对所有内酰胺类抗生素耐药，包括泰能；治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性45 ，每天更换湿化液。37医院内肺炎的预防局部应用抗生素 以庆大霉素喷雾吸入益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低坏

7、处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。 总之，并不主张应用38医院内肺炎的预防接触重症病人前后要洗手；空气流通及消毒。39医院内肺炎的预防选择性脱污染selective decontamination of the digestive treat ,SDD针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！药物：全身应用头孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B 结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。40SDD应用指征器官（肝、肾、胰）移植食管/全胃切除术咽喉部手术气管节段性切除膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠41SDD抗生素选择具

8、有“致死性”抗菌活性，即MIC要低仅覆盖需氧菌不被唾液和粪便成分灭活局部应用不吸收，保持腔内高浓度毒副作用最少临床应用较少42SDD实施方法方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（两性b) 500mg 2%P T A 软膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天疗程 持续感染危险基本消除时 （如气管插管拔除）43SDD的争议有效性评价：尚未完全定论；耐药性的出现：略有增加！耗费效益评价；44减少胃内细菌定植的另一方法硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；慎用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。45医院内肺炎的预防声门下分泌物吸引subglottis secretion drainage ,SSD 在气管插管病人应用特别的