早期目标指导治疗

1、关于早期目标指导治疗第一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月Early Goal Directed Therapy: EGDT早期目标指导治疗第二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月循环支持中的问题用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗是否充分？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？第三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月循环支持中的问题是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？ 第四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月常用指标传统指标 新指标全身性指标 局部性指标循环指标 代谢指标床旁

2、指标 实验室指标高技术需求 低技术需求第五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月理想指标?简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌 第六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月治疗终点目标指导性治疗 （GDT）预设目标治疗措施量化调整及时监测出现休克限时完成第七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗第八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以超正常氧输送作为目标 超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数 超

3、正常心指数第九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以超正常氧输送作为目标Heyland等回顾发现 “以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益” 第十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以超正常氧输送作为目标 综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略” 第十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代

4、谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗第十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以其他PAC测量指标为目标 正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差第十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以其他PAC测量指标为目标Gore 1987Tuman 1989Guyatt 1991Connors 1996 在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率 第十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以其他PAC测量指标为目标Sandham 20031994例年龄60、 ASA危险分层III IV级的手术患者，随机

5、分组研究组术前放置PAC ，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施 第十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以其他PAC测量指标为目标结果住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%）6个月和12个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%） 第十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以其他PAC测量指标为目标综合评价 没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率第十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月预设不同目标的G

6、DT 以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗第十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以全身性代谢指标作为目标 传统指标 血乳酸 碱剩余第十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以全身性代谢指标作为目标Boyd等对高危险因素围手术期患者研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I600，但是继续增加直到乳酸正常对照组54例采用常规治疗第二十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月以全身性代谢指标作为目标结果两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异氧输送值为两组分别为399和597 （ P 4 m

7、mol/L第三十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月SIRS诊断标准：（1）T38或36（2）P90次/分（3）R20次/分 或 PacO4.3kpa(32mmhg)（4）WBC12109/l或4109/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病） 有以上二项可以诊断第三十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月排除标准 18岁、怀孕急性脑血管事件急性冠脉综合征急性肺水肿哮喘持续状态 心律失常（作为主要诊断）不能放中心静脉导管 第三十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月排除标准活动性胃肠出血癫痫发作药物过量烧伤、创伤 需要急诊手术肿瘤未治愈（化疗期间）免疫抑制(因器官移植或全

8、身疾病)未复苏或上级命令限制protocol完成第三十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月目 标 中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压 65 mmHg 尿 量 0.5ml/kg ScvO2 70% 第三十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗 （在急诊室停留时间6.33.2小时）研究组在急诊室立即进入GDT程序，并至少持续6小时后住院 （在急诊室停留时间8.02.1小时）P70% 两组实现率 60.2% VS 94.9% (P30% 可改善死亡率.第六十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT 组 13.7% 患者当CVP

9、、MAP 、HCT达标后, ScvO2 仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗 作者的回答第六十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月中心循环不同血管内血氧饱和度正常值 26名健康志愿人员吸室内空气时测的数据第六十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月ScvO2的意义反映的本质是： DO2&VO2关系第六十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月组织氧代谢 氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2第六十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月SVO2的临床应用其下降提示问题加重 大量研究证明了在AMI 、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断

10、、预后、决策治疗作用第六十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月为什么用ScvO2约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能准确反映SmvO2数值休克时ScvO2通常高于SmvO2 5-18%，高于内脏血管15%第六十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月为什么用ScvO2二者具有良好的同向变化ScvO2 低更说明SmvO2低虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指标具有同等的病理生理意义第六十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月为什么用ScvO2用ScvO2指标而不仅是生命体征能早期发现血流动力学异常的高危患者;可以目标

11、指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量;防止心血管意外;打断全身组织缺氧引起的炎症反应.第六十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT的目标及终点（原则）重建有效的 tissue perfusioncellular metabolism的正常化.第七十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT的目标及终点（临床指标）SCVO270Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第七十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT的具体实施早期液体复苏（ fluid resusciation）血管活性药物的应用(v

12、asopressor therapy)纠正贫血强心药物的应用(inotropic therapy)第七十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 EGDT操作流程第七十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操作流程目 标: 中心静脉压（CVP）： 812 mmHg （机械通气或腹高压病人：1215 mmHg） 平均动脉压（MAP）： 6590 mmH 上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：=70% 尿量（UO）： =0.5 ml/kg/h达标时间: 入ICU确立休克诊断后6小时内第七十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操作流程达标次序: CVPMAPSCvO2U

13、O治疗措施的优先次序: 调节容量； 调整血管活性药物； 输血； 正性肌力药物； 降温、镇静、肌松；第七十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操作流程CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压 130），换去甲肾上腺素0.1 2 ug/kg/min泵入。 第七十六张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操作流程此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。 第七十七张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操

14、作流程SvO2：如未达标，HCT30%，输血，尽快达到HCT30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。第七十八张，PPT共八十八页，创作于2022年6月EGDT操作流程 化验时间提示：置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2；CVPMAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果；输血完成时，查静脉血气SCvO2血常规； 多巴酚丁胺至10ug/

15、kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达20以上。第七十九张，PPT共八十八页，创作于2022年6月对EGDT的评价Good?Better? Why?Best?第八十张，PPT共八十八页，创作于2022年6月成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会2006 推荐级别分级推荐级别 满足条件 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1项级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持第八十一张，PPT共八十八页，创作于2022年6月 研究文

16、献的分级及满足条件级： 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或 假阴性错误的风险较低级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高级：非随机，同期对照研究级：非随机，历史对照研究和专家意见级：系列病例报道，非对照研究和专家意见 成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南 中华医学会重症医学分会2006第八十二张，PPT共八十八页，创作于2022年6月成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会2006推荐 意见 12:对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。(B级)推荐 意见 13: 严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压

17、8一12 mmHg，平均动脉压65 mmHg，尿量 0.5 ml/ (kgh)，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%. (B级)第八十三张，PPT共八十八页，创作于2022年6月成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会2006推荐 意 见 14 :在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而SCV02中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺。(B级)第八十四张，PPT共八十八页，创作于2022年6月2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 拯救脓毒症运动（SSC） 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为两级 1 强力推荐：做或不做 2 弱度推荐：可能做或可能不做将证据分为 A 高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见，低质量研究第八十五张，PPT共八十八页，创作于2022年6月2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 拯救脓毒症运动（SSC）早期复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh