医疗核心制度评估细则

1、医疗核心制度评估细则首诊负责制执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准首诊负责1.对需抢救的急、危、重 病员，首诊医师需立即采取 抢救措施，不得以任何原因 拖延或拒绝抢救。单项否决项查门（急）诊首 诊病历。现场检 查。1.危重病员需抢救时，首诊医师因 任何原因拖延或拒绝抢 救，单项 否决；2 对诊断已明确且属本专 科疾病的急、危、重病员， 首诊医师应采取积极的治 疗措施或收住院治疗；如诊 断已明确但不属本专科疾 病，应及时请相应专科会诊 或转往他科诊治。252.对诊断明确且属本专科疾病的 急、危、重病员未采取积 极治疗 措施，每例扣10分；对诊断明确 但不属本专科疾病的病员，未及 时请相

2、应专科医师会诊或转往他 科诊治，每例扣10分；3 .对诊断尚未明确的急、 危、重病员，首诊医师应积 极采取紧急措施和对症治 疗，并及时请上级医师会诊 或邀请有关科室医师会诊， 诊断明确后转有关专科治 疗；253.对诊断不明的急、危、重病员， 首诊医师未积极采取紧急措施和 对症处理，每例扣10分；对诊断不明的急、危、重病员， 首诊医师未及时请上级医师或有 关科室医师会诊，每例扣5分；4 .对急、危、重病员的诊 治情况，首诊医师应及时完 成病历记录。104.首诊医师对接诊的急、危、重病 员诊治情况，未及时完成病历记 录，每例扣5分。协同抢救1 .复合伤或涉及多科室的 危重病人抢救，在未明确主 管科

3、室之前，由首诊科室主 持救治，其他有关专科须听 从首诊科室调遣安排，协20查急诊ICU抢救病历、死亡病历。现场检查。1.复合伤或涉及多科室的危重 病人抢救，首诊科室与其他专科 互相推诿影响抢救工作，扣15分；复合伤或涉及多科室的危重病 人抢救，不分主次，不论评估项目评估要素分值评估方法评分标准同抢救，不得推诿。需收入 院的病人，通过会诊后仍不 能确定收治 科室的由首诊 科室指缓急，或重局部轻整体，造成 不 良后果，每例扣5分；参与抢 救的协同科室无故不听从复合伤 救治小组主持人调遣或未及时实 施本专科诊治措施，每例扣5分;2 .参与抢救的科室在 首诊 科室主持下分别进行相应 的处理，及时书写各

4、项病历 记录。202.受邀请参与抢救的专科处置 不当或不及时，每例扣 3 分；受邀请参与抢救的专科未及时 完成应书写的各项病历记录，每 项扣2分。交接班制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准一线值班医师1.新收（包括转入）病人 数量及各病人概要（简要 病史、体征、辅助检查结 果、入院诊断、住院目的 等五个要素）8对照科室病 人一览表听 晨会交班， 结合病历和 现场查看1.病人数量错误扣2分；漏交病人 每例 扣3分；每例病人概要的五个要素遗漏 或错误每处扣1分；表述不准确每处扣0.5分。2.新收重危病人的主要病 史、体征、辅助检查结果、 入院诊断、诊疗经过（包 括抢救经过）、病情转归

5、、 注意事项、死亡病人的死 亡原因及死亡诊断等九个 要素122.新收重危病人交班的九个要素遗漏或 错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分; 表述不准确每处扣0.5分。3.原有危重病人的病情变 化、处理经过、转归、注 意事项等四个要素123.原有危重病人交班的四要素遗漏或错 误每处扣2分；漏交病人每例 扣5分； 表述不准确每处扣0.5分。4.原有普通病人的特84.漏交1项扣4分；交班错误每处评估项目评估要素分值评估方法评分标准殊情况；围手术期病人（含 术后病人、当天拟手术病 人）的情况扣1分、表述不准确每处扣0.5分。二线值班医师（包括住院总）对上述一线值班医师的交 班内容补充（包括更正）、 简要分

6、析危重病人的病 情。16遗漏补充（或更正）每处扣5分；漏病 情简要分析每处扣6分；分析或表述错 误每处扣3分。全科医务人员科主任（含副主任）主持、准时交班、认真听取12缺主持人扣6分；交班开始时间每 迟2 分钟扣2分；医务人员迟到每位扣3分; 衣冠不整或听交班不认真每位扣2分。床边交班危重病人的接班医师与值 班医师床边交接（简要询 问病史、重点验证体征等）8危重病人无床边交班扣8分；未简要询问病史或重点验证体征各扣4分；其它缺陷每处扣1分。值班医师记录一线值班医师简要记录上 述1-的内容（交班簿）、危重病人病 情变化和处理等病历记 录，二线值班医师修改、 审核和签字12查看交接班记录簿和病历交

7、班记录簿：每缺1日扣2分；记录内 容每缺1项扣1分；内容缺陷每处扣0.5 分。病历记录：缺病情变化和处置等记 录每例扣4分；记录内容缺陷每处扣2 分。缺二线值班修改或审签每处扣2分。一线医师间交接班记录病人住院达1周时发 生一线医师更替的交 接班记录6查看病历缺交接班记录每例扣3分；记录缺陷每 处扣1分。其它转科、新收及直送病人的 交接与初步处置等6现场查看发现交接或初步处置缺陷每处扣2分。会诊制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准管理要求1.建立健全会诊登记本。10现场查看会诊登记本， 根据登记本调出会诊 过的病1.无会诊登记本或通过 登记本调不出会诊 病历 扣10分。评估项目评

8、估要素分值评估方法评分标准历。2.会诊时间要求：急会诊10分钟 内到场，常规会诊在24小时内完 成。20现场模拟急会诊或查看病历。2.急会诊未在10分钟内 到场扣20分；常规会诊 未在24小时内完成扣20 分。3.会诊医师资质：会诊医师为 主 治医师及以上专业技术职 称或总 住院医师（紧急情况例夕卜）103.常规会诊医师为住院 医师或以下资质的扣10 分。会诊记录1. 一般项目：包括申请会诊记录 和会诊记录，主要有患者姓名、性 别、年龄、住院号、床号、申请科 室及会诊科室名称、申请会诊医师 及会诊医师 签名和申请会诊及会 诊时间等，急会诊要求具体到分。15现场查看运行病历或通过会诊登记本抽查归

9、档的会诊病历。1.每缺一项扣1分。2.申请会诊记录内容：简要记 载 患者病情（主要症状、体征和辅助 检查）及诊疗情况、申请会诊的目 的、申请医师签名和时间。202.每缺一项内容扣5分；病历摘要过于简单、 会诊目的不明确、字迹潦 草难以辨认等扣3分/每 项；无签名或时间扣5 分。3.会诊记录内容：会诊科室相 关 的专科情况、诊断和处理意见、签 名及会诊记录时间等。203.每缺一项内容扣5分；会诊意见过于简单、 字迹潦草难以辨认等扣3 分/每项；无签名或时间 扣5分。会诊意见执行情况申请会诊医师应在病程记录中记 载会诊意见执行情况。5病程记录中未记载会 诊 意见，扣5分；申请会诊 科室未执行或部分

10、未执 行会诊意见，病程记录中 未注明原因，扣3分。三级医师查房考核评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准I、一级医师 （经治医师） （w 8分钟）1.查房前准备（病历资料和基 本查房物品）。5现场查看或根 据影音资料评 估。1.病历资料准备每缺1项扣2分，基 本查房物品每缺1项扣1分。2.招呼病人、汇报病历（内容 包括病史、体征、辅助检查结 果、诊断、诊疗经 过及病情转 归等等）。102.病史不熟悉扣5分、不准确扣2分; 检查结果不了解扣3分、描述不准 确扣1分；病历记录每缺1项扣2 分。未招呼病人扣1分。3.提出本次查房需请上级 医师 解决的问题或查房目的。53.提不出需要解决的问题扣5

11、分、查房目的不够明确扣3分。4.回答上级医师的提问54.回答错误每处扣1分、回答不 准 确每处扣0.5分。匚二级医师（主治医师）（w 8分钟）1.补充病史及检查结果并提出 诊断和诊断依据（包 括鉴别诊 断）。51.缺补充病史扣1分；诊断不贴切 扣3分、主次不分明扣2分；诊断 依据不充分扣2分；主要鉴别诊断 遗漏扣2分、缺简要分析扣1分。2.治疗方案的设计及并发症的 预防。52.治疗方案设计是欠缺每处扣 1 分、防治并发症预案不足每个扣2 分。3.回答上级医师的相关问题。53.回答错误每处扣1分、回答不 准 确每处扣0.5分。川、三级医师（副周及以上医师或科主任）（V 30 分钟）1.检查病历书

12、写的完备性并对 病历作出评价。51.未检查或评价病历扣5分、病 历评估不充分每处扣1分。2.结合病例针对下级医师的级 别提问、请下级医师做专项检 查。82.提问难度与下级医师级别不 匹配 扣3分、未评价下级医师的回答扣2 分；未评价下级医师专项查体扣3 分、未纠正专项查体 错误扣2分。3.针对性的重点体格检查（包 括心、肺及腹部重要器官及本 专科检查）53.遗漏重点体检每项扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.提出诊断意见及进步需要 检查和治疗的意见，解答下级 医师的疑难。104.诊断意见不贴切每个扣3分、主 次不分明扣2分；进步诊疗的方 向不明确扣5分、主要措施 不到位 每处扣2分

13、；未解答下级医师的疑 难扣1分。5.结合该病例讲某领域的 国内外最新进展。55.进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。6.简单总结；简单安抚与告别 病人。56.无总结扣5分、总结缺陷扣2 分；缺安抚与告力别病人扣2分。W、整体查房印象1.三级医师查房的基本站位（右：三级医师；左：一、二 级医师）。21.站位错误扣2分。2.查房思路与逻辑、语言表达、 互动。22.思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。3.查房时间的安排。53.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分4.回答评估专家提问。54.回答缺陷每处扣1分。V、查房效果1.上级医师检查修改查房记录 并签名。2抽查进行过三

14、 级医师查房的 病历。1.无修改或签名扣2分；记录缺 陷 每处扣1分。2.查房意见的米纳程度。22.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。3.诊断是否止确。23.主要诊断不正确扣2分。4.诊疗方案正确合理。24.诊疗方案不正确扣2分、缺陷 每 处扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于 1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；出院病人应有三级医师查房。术前讨论制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记临床科至建立危重患者抢救登记 本。10查看登记本

15、，对 照手术病历。1 .无登记本，扣10分；2.登记本记录与病历记录不符，3分/例次；评估项目评估要素分值评估方法评分标准讨论病例重大、疑难及新开展的手术单项否决查看手术病历。现场考评。重大、疑难及新开展的手术 无术前讨论，单项否决。参加人员1由科主任或主任（副主任）医师主持；41.无副主任医师以上或科主 任主持讨论，每例次扣2 分；2 以科室为单位进行讨论，本专 科病房80%以上在班医 师参加， 其中术者、手术医师必须参加， 发言人数超过参加人数的60%42.术者、手术医师未参加讨论，每例次扣2分。参加人数或发言人数 不达标，每例次扣1分。3必要时应请麻醉医师、相 关专 科医师、护理人员参加

16、。23.合并主要脏器严重功能障 碍时，无麻醉科和相关专科 医师参与讨论，每例次扣2 分。病史汇报经治医师负责汇报病史，术 前各 项检查、术前准备，整 理和记录 讨论意见；责任主 治医师补充、 审核、认可。101 讨论前未完成必要的检 查和术前准备，每例次扣2 分；2.书写术前讨论记录不合 格，未记录发言人具体意 见，每例次扣5分；讨论内容1 对疾病诊断、手术适应症、术 前准备情况进行认真的讨 论；101.无手术适应症或手术适应 症描述笼统，无针对性；每 例次扣2分。2用最适宜的思路或临床路 径规 正来选择手术方案，麻醉方式等102.未对治疗方法根据病情 进行选择，选择的治疗方式 依据不足，每例

17、次扣2分； 经过讨论后，选定的治疗 方式不适应患者病情或违 反疾病治疗原 贝打每例次 扣5分。3 对病人身体状况及手术、麻醉 性进行评价，对术中是否用血或 血制品进行分析，就其他可选方 案进行讨论；103.当患者有主要脏器严重功 能障碍时，未认真讨论和分 析病人对手术 和麻醉的耐 受性，每例扣5分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.尽量明确术中存在的医疗风险 和各种意外的处理方法，对术中根 据情况改变术式的流程，参加手术 的人员均应知晓；104.无手术风险评估或对 风险严重估计不足，每例次扣3分；5.对术后观察和注意事项、术后 处理、并发症及应该采取的防范措 施、护理要求均 应进行讨论。

18、105.无手术意外或并发症、合 并症处理预案，每例次扣3 分；制正方案通过讨论制订出有针对性的外科 治疗（手术、麻醉）方案（计划）， 确正手术者、手术日期。20无外科治疗（手术、麻醉） 方案（计划）或方案不具体、 无针对性、不可操作，每例 次扣5分；疑难病例讨论制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记建立健全疑难病例讨论登记 本。10根据疑难病例讨论 登记本可调出讨论 过的疑难病历无登记本或通过登记本 调不出讨论过的疑难病 历扣10分。病例住院一周临床诊断尚未 明确病例；治疗方向不明确的病例。同日需请3个（含3个） 以上非本专业科室会诊的病 例。20随机抽取CD型病 例对照病例要

19、求检 查漏讨论1例扣10分参加人员主持者必须副主任医师 及以上专业技术职称；本专科病房在班医生不 少于80%参加；10病历检查结合现场 查看登记本。主持者不合格扣5分；参与人数不达标扣2 分；3.涉及其他专业时有相关专业 科室具有会诊医师资格的人员 参加。3.缺应该参与相关专业 科室人员扣3分。讨论内容病史资料分析；诊断方向及其相关措施；治疗方向、措施及其风险与 防范。40对照记录结合医嘱每缺一项扣12分；内容不全或有明显 遗 漏扣3分/处。记录要求一般项目：包括病人 姓 名、性别、年龄、住院号、入 院诊断、入院时间、讨论时间、 讨论地点、主持人姓名和职称 或职务以及参加人员等；发言人意见：发

20、言人数不少 于参加人数的60%主持人总 结意见与签名。20查病历讨论记录每缺1项扣0 5分，共5分；缺总结扣8分；缺签名扣3分。字迹潦草难以辨认扣1分/处。备注：无法提供讨r论过的疑难病例不得分。危重患者抢救制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记临床科至建立危重患者抢 救登记本。10根据危重患者抢救登 记本可调出讨论过的 抢救病历1 .无登记本，扣10分；2.登记本记录与病历记录不符，3分/例次；技术力量1.危重患者的抢救，应由 正（副）主任医师负责组 织并主持。正（副）主任 医师不在时，由职称最高 的医师主 持，但必须及时 通知科主任或正（副）主 任医师或本科二线值班人 员。

21、5抽查抢救、死亡病历，现场评估。无主治医师以上人员参与 抢 救每例次扣5分；抢救措施不当每例次扣2分;评估项目评估要素分值评估方法评分标准2 .特殊病人或需跨科 协同 抢救的病人应及时报告医 务科，以便组织有关科室 共问进行 抢救工作。5未按程序报告，每例次扣 5分。时间要求1 急诊抢救病人到院后立 即开始处置；院内急会诊 10分钟内到位；7未达到要求每例扣5分；2 .按规定观察病人病 情， 及时发现各种危急情况， 并组织人员实施 救治；5未及时发现病人各种危急情况， 每例扣5分，应下病危或病重而 无相关医嘱体现，每例扣2分；3 手术“绿色通道”畅 通，需紧急手术者在30分 钟内做好术前准 备

22、。5紧急手术“绿色通道”不通 畅，影响抢救，每例扣5分；4.其他“绿色通道”病种，30分钟内实施专 科主要抢 救措施。5未达到要求每例扣5分；5各种记录及时。涉及到 法律纠纷的，应向有关部 门报告。3未及时录入抢救医嘱、书写抢救 记录，每例扣2分。抢救记录 内涵有缺陷每次扣0.5 分。抢救效率1 .参加抢救的医护人员明 确分工，紧密合作，各司 其职，服从抢救工作主持 人的安排和医嘱；15多科或多人参与抢救工作，无人主持，每例扣2分；2 抢救室在醒目位置 标明 本专科常见急危重症抢救 流程或操作规程；5考评住院总以上级别 医师。抢救室内未按要求标明抢救 流程或操作规程，每科扣2分；3 .参加抢救工作的护 理人 员应及时执行主持抢救者 的医嘱，并严密观察病情 变化，随时10查抢救病历；现场检 查。1 抢救病人未做到一级护理， 每例扣2分；2.抢救病人未使用基本监护设 备，每例扣3分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准将医嘱执行情况和病情变 化报告主持抢救者。4 执行口头医嘱时执行者 应复诵一遍，并核对药品 后执行，防止发生差错事 故。10医嘱执行有错漏，每例扣2分；多科协作1