心血管病合并糖尿病诊治培训教学课件

1、心血管疾病合并糖尿病的诊断和治疗心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全目录2估算我国心血管疾病（冠心病、卒中、高血压、心力衰竭）现患人数为2.9亿每5个成年人1位心血管疾病患者每5例死亡患者中2例死于心血管疾病我国心血管疾病患者达2.9亿国家心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2013.我国糖尿病患病率高达11.6%2013年发表于JAMA的“中国成年人糖尿病患病率的调查研究”: 中国成年人的糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率已高达50.1% JAMA. 2013; 3

2、10(9):948-958.23%33%3%17%中国心脏调查:超过3/4的冠心病患者合并高血糖European Heart Journal 2006;27:2573-2579.BMJ Open 2013;3:e003798.高血压合并糖尿病患病率我国高血压患者糖尿病患病率24.3%2013年发表的一项“中国门诊高血压患者中糖尿病患病率的多中心横断面研究”，共入选4942例年龄20岁的高血压门诊患者。在所有患者中测量FPG，并在没有糖尿病史的患者中测量2-hPPG。结果显示，高血压患者中糖尿病的患病率为24.3%（包括已诊断和新诊断的患者），其中新诊断的糖尿病占34.7%24.3%2001年，

3、美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）专家组关于成人高胆固醇血症筛选、评估、治疗的第三次报告(简称ATP)提出糖尿病是冠心病的“等危症”Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的“等危症”无心肌梗死病史的糖尿病患者与已发生过心肌梗死的非糖尿病患者再次发生心肌梗死和死亡的危险性相同早期血糖控制可降低大血管并发症 Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 15%16%33%39%早期血糖控制可降低全因死亡 Lance

4、t 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 27%36%21%32%13%9%11%心内科医生血糖管理的需求心血管疾病患者应如何筛查和诊断糖尿病？不同心血管疾病患者的血糖控制目标是否相同？如何开始降糖治疗以及血糖控制不满意如何调整治疗方案？各类常用降糖药物如何准确使用？心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识 2014.10心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全目录12具有下列任何一个及以上危险因素，定义为糖尿病高危人

5、群，应进行糖尿病的筛查心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准筛查对象有糖调节受损史年龄40岁超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90 cm，女性腰围85 cm）2型糖尿病患者的一级亲属有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白-胆固醇0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者静坐生活方式有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抗抑

6、郁症药物治疗的患者空腹静脉血浆血糖（FPG）最常用的反映血糖水平的指标优点是简便、易行，但存在漏诊可能性口服葡萄糖耐量试验（OGTT）如果FPG无法确诊糖尿病，推荐采用OGTT进行糖尿病筛查：依据FPG和负荷后2小时血糖（2hPPG）水平诊断糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c反映近23个月内平均血糖水平，结果稳定、可靠、变异性小，是糖尿病监测和疗效评估的重要指标考虑到我国目前的实际状况，尚不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准筛查方法心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准糖尿病及糖代谢异常诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L糖尿病症状（高血糖所导

7、致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖负荷后2h血糖（2hPPG）11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查表1. 糖尿病的诊断标准表2. 糖代谢状态分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L） FPG 2hPPG正常血糖（NGT） 6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.81.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率16.719.4mmol/L，需应用胰岛素治疗联合用药若起始HbA1c9%，单药治疗很难使血糖达标，需联合口服降糖药物治疗若生活方式干预联合一线口服降

8、糖药单药治疗3个月不能使血糖达标，需考虑联合用药若两种口服降糖药治疗3个月不能使患者血糖达标，可考虑联合第三种口服降糖药物或联合胰岛素治疗。补充治疗基础胰岛素（中效和长效胰岛素）预混胰岛素1次替代治疗短效和速效胰岛素四次皮下注射预混胰岛素类似物二到三次皮下注射初诊2型糖尿病强化治疗药物治疗胰岛素应用方案心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全目录30低血糖诊断标准自主神经功能障碍低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L胰岛素磺脲类和

9、非磺脲类胰岛素促泌剂其他种类的降糖药物（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.临床表现交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且

10、有低血糖症状无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理低血糖临床表现诱因预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量未按时进食，或进食过少患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒严重低血糖或反复发生低血糖应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标低血糖诱因和预防对策低血糖诊治流程中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治

11、指南.2013征求意见稿怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注

12、意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全目录35Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European As

13、sociation for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care，2012,35:1364-1379.已证实HbA1c7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0% 慢性疾病终末期（如心功能NYHA -级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知

14、功能障碍）患者的HbA1c可放宽至8.5%心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目标中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 压（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI, kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150注 *：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会

15、.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全目录39特殊情况说明心血管疾病特殊情况说明心血管疾病特殊情况说明肾功能不全心血管疾病与糖尿病患者常合并慢性肾脏病，CKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表重点内容总结明确心血管疾病患者血糖筛查流程熟悉各类临床常用降糖药的特点明确心血管疾病合并糖尿病患者的血糖目标值强调特殊情况的处理ACS患者应使血糖水平控制在7.810mmol/L，同时避免低血糖发生PCI患者使用对比剂之前可不停用二甲双胍，但需要密切监测肾功能心衰患者应谨慎使用噻唑烷二酮类药物CKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险谢谢2型糖尿病高血糖治疗路径49中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖