人卫版妇产科学产前检查与孕期保健课件

1、第六章 产前检查与孕期保健第一节 产前检查第二节 评估胎儿健康的技术第三节 孕期营养和体重管理第四节 产科合理用药第五节 孕期常见症状及其处理重点难点熟悉了解掌握掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。产前检查第一节（一）产前检查与孕期保健及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。产前检查和围产期（二

2、）围产期产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。妇产科学（第9版）我国孕前和孕期保健指南推荐产前检查孕周分别是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。有高危因素者，可酌情增加次数。一、产前检查的时间、次数及孕周检查次数孕周检查次数孕周第1次孕613+6周第5次孕2932周第2次孕1419+6周第6次孕3336周第3次孕2024周第711次孕3741周第4次孕2428周妇产科学（第9版）产前检查次数与孕周1. 包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族

3、史以及丈夫健康状况。2. 预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。（一）病史观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。妇产科学（第9版）二、产前检查的内容（二）体格检查1. 腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。（三）产科检查妇产科学（第9版）胎位检查的四部触诊法1. 腹部检查（3）听诊：胎

4、心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 （三）产科检查妇产科学（第9版）不同胎方位胎心音听诊部位2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.513cm，此值减去 1.52.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。 （三）产科检查妇产科学（第9版）测量对角径2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。 （三）产科检查妇产科学（第9版）测量坐骨棘间径2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指（约 5.56cm）为正常，否则

5、属中骨盆狭窄 。 （三）产科检查妇产科学（第9版）测量坐骨切迹宽度2. 骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为 89cm 。 （三）产科检查妇产科学（第9版）测量出口后矢状径2. 骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.59.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。（三）产科检查妇产科学（第9版）测量坐骨结节间径2. 骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度 ，正常值为90，小于80为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。 （三）产科检查妇产科

6、学（第9版）测量耻骨弓角度3. 阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。 （三）产科检查妇产科学（第9版）参照目前我国孕前和孕期保健指南（2018年），每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。 （四）辅助检查及健康教育妇产科学（第9版）检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第1次检查（613+6周）1.建立孕期保健手册；2.确定孕周、推算预产期；3.评估孕期高危因素；4.血压、体重与

7、体重指数；5.妇科检查；6.胎心率（妊娠12周左右）1.血常规；2.尿常规；3.血型（ABO和Rh）；4.空腹血糖；5.肝功和肾功；6.乙型肝炎表面抗原；7.梅毒血清抗体筛查和HIV筛查；8.地中海贫血筛查；9.早孕期超声检查（确定宫内妊娠和孕周）1.HCV筛查；2.抗D滴度（Rh阴性者）；3.75gOGTT（高危妇女）；4.甲状腺功能筛查；5.血清铁蛋白（血红蛋白110g/L者）；6.宫颈细胞学检查（孕前12月未检查者）；7.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体；8.细菌性阴道病的检测 ；9.早孕期非整倍体母体血清学筛查 （1013+6周）；10.妊娠1113+6周超声检查测量胎儿颈项透明层厚度

8、；11.妊娠1013+6周绒毛活检；12.心电图1.流产的认识和预防；2.营养和生活方式的指导；3.避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物；4.孕期疫苗的接种；5.改变不良生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；6.保持心理健康；7.继续补充叶酸0.40.8mg/d至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素产前检查的方案妇产科学（第9版）检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第2次检查（1419+6周）1.分析首次产前检查的结果；2.血压、体重；3.宫底高度；4.胎心率无1.无创产前检测（NIPT）（1222+6周）；2.中孕期非整倍体母体血清学筛查 （1520周）；3

9、.羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（1622周）1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义；2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白160 bpm； 胎儿心动过缓：胎心基线15秒，但不超过2分钟。妊娠10秒，但不超过2分钟。（三）妊娠晚期妇产科学（第9版）3. 电子胎心监护 （4）早期减速 减速开始到胎心率最低点的时间30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。（三）妊娠晚期妇产科学（第9版）早期减速3. 电子胎心监护（5）晚期减速 减速开始到胎心率最低点的时间30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩

10、的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。（三）妊娠晚期妇产科学（第9版）晚期减速3. 电子胎心监护（6）变异减速 指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。（三）妊娠晚期妇产科学（第9版）变异减速3. 电子胎心监护（7）延长减速 指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度15bpm，持续时间2分，但不超过10分钟。胎心减速10分钟则考虑胎心率基线变化。（8）反复性减速 指20分钟观察时间内，50%的宫缩均伴发减速。（9）间歇性减速 指2

11、0分钟观察时间内，50%的宫缩伴发减速。（10）正弦波形 胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，35 bpm，持续20分钟。（11）宫缩正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。（三）妊娠晚期妇产科学（第9版）4. 预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验 （三）妊娠晚期参数正常NST（先前的“有反应型”）不典型NST（先前的“可疑型”）异常NST（先前的“无反应型”）胎心率基线110160 bpm100110 bpm；160次/分， 30分钟胎心过缓160次/分， 超过30分钟基线

12、变异625 bpm（中度变异）；5bpm（变异缺失及微小变异），持续40分钟 5bpm，持续4080分钟内5 bpm，持续80分钟25 bpm，持续10分钟正弦波形减速无减速或偶发变异减速，持续30秒变异减速，持续3060秒内变异减速，持续时间60秒晚期减速加速（32周）40分钟内2次或2次以上加速超过15 bpm，持续15秒4080分钟内2次以下加速超过15 bpm，持续15秒大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒（32周）40分钟内两次或2次以上加速超过10 bpm，持续10秒4080分钟内2次以下加速超过10 bpm，持续10秒大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10

13、秒处理继续随访或进一步评估需要进一步评估复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠妇产科学（第9版）NST的结果判读及处理4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验（三）妊娠晚期阴性阳性妇产科学（第9版） 7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统（三）妊娠晚期类电子胎心监护 需同时满足下列条件：（1）胎心率基线 110160 bpm；（2）基线变异为中度变异；（3）无晚期减速及变异减速； （4）存在或者缺乏早期减速；（5）存在或者缺乏加速。类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期类电子胎心监护 除

14、了第类和第类电子胎心监护图形外的其他情况均归为类。类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。妇产科学（第9版） 7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统（三）妊娠晚期类电子胎心监护 有两种情况：1. 胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓 （胎心率基线110次/分）。2. 正弦波型类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫

15、素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。妇产科学（第9版） 7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统8. 胎儿生物物理评分指标2分（正常）0分（异常）NST（20分钟）2次胎动，FHR加速，振幅15bpm，持续15秒2次胎动，FHR加速，振幅15bpm，持续15秒FBM（30分钟）1次，持续30秒无或持续30秒FM（30分钟）3次躯干和肢体活动（连续出现计一次）2次躯干和肢体活动FT1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，部分恢复到屈曲AFV最大羊水池垂直直径2cm无或最大羊水池垂直直径2cmMann

16、ing评分法妇产科学（第9版）（三）妊娠晚期（一）孕周妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。（二）卵磷脂/鞘磷脂比值羊水L/S2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接 估计L/S值。（三）磷脂酰甘油PG阳性，提示胎肺成熟。三、胎肺成熟度的监测妇产科学（第9版）孕期营养和体重管理第三节一、孕期营养的重要性1. 关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。 2. 其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒 、钾等。3. 维生素有水溶性（维生素B族、维生素C）和脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）两类。孕期营养不良不仅与流产、早产、难产

17、、死胎、畸胎、低出生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。二、孕妇的营养需要妇产科学（第9版）四、体重管理孕前体重分类BMI（kg/m2）孕期总增重范围（kg）孕中晚期体重增长速度（平均增重范围kg/周）低体重18.512.5180.51（0.440.58）正常体重18.524.911.5160.42（0.350.50）超重25.029.9711.50.28（0.230.33）肥胖30590.22（0.170.27）孕妇体重增长推荐妇产科学（第9版）三、孕妇膳食指南建议参考2016年中国营养学会发布的孕期妇女膳食指南。产

18、科合理用药第四节1. 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2. 根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3. 应选择单独用药而避免联合用药；4. 选用孕期应用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5. 严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6. 妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。一、孕妇用药的基本原则妇产科学（第9版）美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类：A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时