心梗的护理查房的学习知识

1、1一例以腹痛为首发症状的急性心梗患者的护理查房 2病史简介患者，男性，66岁，因“上腹痛半小时”于 2012-03-30 15:38 由家人急诊送入我院。 入院时患者神志清，大汗淋漓，双侧瞳孔 等大等圆，直径3mm，对光反射存在，主 诉：上腹剧烈疼痛。立即移入抢救室 3 患者Hr70次/分，R24次/分，SPO296%，BP150/100mmHg 。1吸氧3L/min心电监护2床边心电图 ( 示ST-T段改变 )3开放静脉通路，抽取血标本In china紧急处理4讨论此时患者最危及生命的问题可能是：主 脉夹层？腹内脏器破裂？穿孔？急性心 梗？5思考主动脉夹层是主动脉内膜的环状或横向撕裂引起的。

2、血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。一般起病急骤，有剧烈疼痛，休克和压迫症状。好发于5070岁，男多于女。 6临床表现突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；伴有难以控制的高血压； 脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。 周围动脉搏动消失，声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，压迫气管表现为呼吸困难 7思考腹内脏器破裂？穿孔？8发病突然，腹痛剧烈，强迫体位。恶心，呕吐，等消化道反应明显。腹膜炎刺激早期出现，并很快波及到全腹部。压痛反跳痛显著，腹肌紧张更为明显，可以出现“板状腹”。肠鸣音减弱或消失

3、。易并发休克。脉博增快，脉压减小，出冷汗，四肢凉。 腹腔积气。X线透视可见膈下游离气体，叩诊可以发现肝浊音界消失。9思考急性心梗(AMI) 属冠心病的严重类型，是 由于急性冠状动脉闭塞、血液中断，使部 分心肌严重持久缺血坏死。临床上主要表现为剧烈而持久的胸痛、心 电图及血清酶学的动态改变。常发生心律失常、心功能不全及休克。 10主要威胁50岁以上的中老年人群，特别是本身就患有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者；不论疼痛出现在哪个部位，只要是突发又较剧烈，都要想到是否与心脏有关；不论哪种心绞痛，一般很少持续15分钟以上，若不适感超过20分钟，就可能发生急性心梗，一旦超过1小时，猝死危险明显增加。

4、11该病例中的是一位66岁的老年患者，源于 腹痛半小时就诊，并非心梗的典型症状有研究表明：临床工作中不典型心肌梗 死占20%30%，误诊率达28.3%。12不典型心梗的特点无痛 多在老年人中见到，这与冠脉突然闭塞，尚未释放足量的“致痛因子”以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。痛的部位多变 有的“上腹部痛”或“肩痛”或“咽喉痛”或“耳痛”或“牙痛”等等。 其他系统的症状 表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状；也表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清，类似脑血管病的症状。 13AMI表现为腹痛与下列因素有关：因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经产生腹痛。下壁AM

5、I所致心包炎导致心脏感觉纤维进入脊髓后角，与由上腹部传来的感觉纤维共存统一神经元，经统一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后使患者产生上腹痛的错觉AMI时心排血量下降，胃肠平滑肌缺血，出现反射性痉挛致腹痛。14病史简介15:43 患者突发神志不清，面色紫绀，心电监护示室颤。立即予胸外心脏按压，面罩加压给氧肾上腺素静注，双相波200J非同步除颤胺碘酮0.15+5%葡萄糖20ml静注5%碳酸氢钠100ml静滴经3次除颤后，心电监护显示窦性心律给予冰帽护脑 15讨论此时患者最危及生命的问题可能是：阿 斯综合征？室颤？16思考阿斯综合征即心源性脑缺血综合征，是 指突然发作的严重的、致命性

6、的缓慢性 和快速性心律失常，引起心排出量在短 时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧 失和晕厥等症状。17临床表现短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。18思考发现心电监护提示室颤，你会怎么做？ 为什么？19电除颤操作流程评估操作前准备操作步骤操作后20评估了解患者病情状况，评估患者意识消失， 颈动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤 发绀，心音消失，血压测不出，心电图状 态以及是否有室颤波。21室颤特征：QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，

7、速率在250500次/分。22操作前准备除颤仪完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。判断病人出现室颤，需紧急除颤（最短时间判断，操作全程不超过30秒钟）。23操作步骤将病人摆放为复苏体位。选择除颤能量，确认非同步方式。将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。电极板位置安放正确；电极板与皮肤紧密接触。24电极位置前-侧位：右前壁锁骨下(靠近但不与胸骨重叠) -心尖部前-后位：左肩胛下角-胸骨左缘第四肋间水平前-左肩胛位：右前壁锁骨下-背部左肩胛下角前-右肩胛位：心尖

8、部-背部右肩胛下角25操作步骤除颤仪充电，电极板压力适当；确定周围人员无直接或间接与患者接触 。再次观察心电示波(仍为室颤) ；双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过30秒钟)。继续CPR2min,观察心电示波，判断颈动脉搏动，除颤成功，恢复窦性心律。不成功可重复电除颤。移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。26操作后协助患者取舒适卧位，密切观察生命体 征变化，继续做好后续治疗。27除颤电极板均匀涂抹导电糊选择合适能量并充电操作流程接通除颤仪电源打开电源设置到非同步位置 除颤部位选择 （胸骨右缘第2-3肋间和心尖部）充电至所

9、需能量，放电28早期进行电除颤的理由 心跳骤停的患者,约80%为室颤；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%；室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。 29思考患者恢复窦性心律以后，接下来做什么？为什么？30向家属交待患者的病情尽可能给患者贴上大电极密切观察患者病情，及时发现室颤并处理31病史简介15分钟后患者神志转清再次给予心电图检查胺碘酮0.3+5%葡萄糖250ml 静滴 阿司匹林300mg氯吡格雷300mg 口服血生化示肌酸激酶同工酶增高，肌钙蛋白阴性32病史简介心内科会诊后，携除颤仪、心电监护、 面罩、急救箱，医护共同护送至DSA 护送途中患者又发生室颤两次，再次给

10、 予了除颤，最后安全送入DSA33转归经PCI后康复出院34相关知识胺碘酮的使用35急诊抢救中胺碘酮的使用技巧患者恢复窦性心律后 给予胺碘酮0.15+5%葡萄糖20ml静推，神志转清后 给予胺碘酮0.3+5%葡萄糖250ml 静滴36胺碘酮的静脉用法为在短期内获得疗效，必需采用静脉给药药液浓度大于2mg/ml者宜选用大静脉以免发生静脉炎推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴6h以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/次，24h内追加不超过6-8次负荷量大于2000mg/d者，低血压多见通常静脉用药维持3-4天，不能口服者也有维持 3-6周37胺碘酮为什么要用葡萄糖溶解 胺碘酮含苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。为什么应该选择葡萄糖，而不选择NaCl溶液稀释呢？一是由于5%葡萄糖注射液偏酸的环境会抑制胺碘酮的降解；二是由于NaCl溶液中的CL阴离子将随着苯环上碘的离去，而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物。对于糖尿病患者，可用适量胰岛素注射液皮下抵抗 38总结除颤及