临床超声治疗学：08 四肢恶性软组织肿瘤的HIFU治疗

1、 四肢恶性软组织肿瘤的HIFU治疗 病例： 肩胛部复发性滑膜肉瘤伴双肺广泛转移行HIFU治疗术后近10年。 2000年2月入院，接受新辅助化疗+HIFU+辅助化疗，病灶直径从3.4cm到吸收消失。 患者目前局部及双肺均无复发病灶发现，初三学生，上肢功能无异常，仅肩胛部局部有一外科手术疤痕及手术切除后的凹陷。肢体功能评分30分。1The photography showed shoulder recurrence and lung metastases in a 6-year-old boy with malignant fibrous histiocytoma before HIFU trea

2、tment2治疗过程(右）34 HIFU治疗前 ， CT 和 X线片显示肺转移灶 5HIFU治疗后 ， CT 和 X线片未显示肺转移灶15 months after HIFU6HIFU治疗后 ， CT 和 X线片未显示肺转移灶21 months after HIFU7HIFU治疗后 ， CT 未显示肺转移灶26 months after HIFU10HIFU治疗后 ， CT 未显示肺转移灶26 months after HIFU1138 months after HIFU12HIFU治疗后 ， CT 未显示肺转移灶38 months after HIFU13HIFU治疗后 ， CT 未显示肺转

3、移灶软组织肉瘤患者曾某基本情况：男，15岁，现居贵阳，右颈肩部滑膜肉瘤，在HIFU前曾经先手术，但很快局部复发并导致双肺转移。后接受HIFU+ 化疗的方案治疗，目前已10年。职 业：在校学生（初三）现 状：10年间，生活质量好，正在读初三，能打篮球，身高1.76米。 病人感言： HIFU技术让我感受很多。这种高科技的东西能治疗癌症， 真的是太好了，确实不错的技术。151 可发生于任何部位，以四肢最多见；2 治疗以手术广泛切除为主，因肿瘤的解剖位置和肿瘤的大小限制，获得广泛切除常有困难，局部复发率33%63%；3 手术结合放疗或/和化疗的治疗方案，可明显降低局部复发率，但对总的生存情况无改善；局

4、部控制率30% 68%；4 HIFU治疗恶性软组织肿瘤具有非侵入性、可视性、无放射性损害，可以反复多次治疗等优点。 概述161 定义：软组织是指人体除骨骼、淋巴造血、神经组织以外的所有非上皮性组织，包括纤维、脂肪、肌肉（横纹肌、平滑肌）及脉管等，在这些组织发生的肿瘤称为软组织肿瘤；2 软组织肿瘤分良、恶性。每一类型肿瘤，常有许多不同形态的组织学亚型，生物学行为各异；3 肿瘤的良、恶性常有相对性；4 不同类型的软组织肉瘤，有些在形态上可以相似。 病理改变17 临床表现 1 患者多以患部出现或触及包块就诊； 2 肿瘤生长迅速； 3 患部疼痛及功能障碍等； 4 对放、化疗多不敏感，手术后容易复发。1

5、8 HIFU治疗前的准备（一） 适应症与禁忌症 一般的适应症与禁忌症包括： 1 B超能显示的病灶； 2 足够安全的HIFU治疗声通道； 3 耐受麻醉； 4 皮肤条件尚好； 满足上述条件为适应，相反为禁忌（已侵犯主要神经、以粘液性成份为主的肿瘤等）。19 HIFU治疗前的准备保肢治疗的适应症 A期的肿瘤； B a期的肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累； C b期肿瘤，未侵犯神经，肌肉未广泛受累，对化疗敏感； D 肿瘤边界清楚； E 有接受神经损伤的心理准备； F 有强烈的保肢愿望； G a期的转移灶能被手术完全切除； H a期对化疗不敏感的肿瘤，手术也不能完全切除其转移灶，估计转移灶短期不会影响患

6、者的生命时，可行姑息性保肢； I 期对化疗敏感的肿瘤，化疗能控制其转移灶或化疗后其转移灶能被手术完全切除。20 姑息性治疗的适应症： A无保肢条件又拒绝截肢的患者； B估计一次HIFU治疗的体积能超过肿瘤体积的50%； C对患肢功能没有要求； D能接受患肢神经损伤所致的肢体功能下降。 HIFU治疗前的准备21HIFU治疗的禁忌症 声通道上的皮肤有大量的瘢痕； 声通道上的组织曾经接受过45GY的放疗； 肿瘤侵犯的皮下组织面积44 cm2 ； 估计HIFU治疗体积50%； 患者不能接受神经损伤所致的功能障碍及其他并发症； 血管和淋巴来源的肉瘤； 以水、浆液或粘液成分为主的肿瘤； 肿瘤内有难处理的大

7、量液化坏死； 血管已明显受压，又没有足够的侧枝循环代偿者； HIFU治疗前的准备22 HIFU保肢的禁忌症 肿瘤内有大量的液化坏死，经穿刺抽液、碘油灌注填充，仍不能消灭液化坏死腔者； b期和b期对化疗不敏感的肿瘤； 有HIFU治疗的禁忌症； 主要的神经、血管已被侵犯； 肌肉、韧带广泛受累，治疗后肌肉、韧带不能维持基本的功能； 对化疗、放疗不敏感、边界不清楚的肿瘤； HIFU治疗前的准备23（二）临床治疗方案 1 对化疗敏感的肿瘤，如横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等，选择新辅助化疗+HIFU治疗+辅助化疗； 2 对化疗较敏感的肿瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、恶性神经鞘膜瘤等。选择新辅助化疗+HIFU

8、治疗。 辅助治疗可选择化疗、放疗、免疫治疗等； 3 对化疗不敏：新辅助治疗常只有选择局部治疗手段： A 对放疗敏感：新辅助放疗+HIFU治疗+辅助放疗； B 对放疗不敏感的肿瘤：选择局部介入治疗（TAE)+HIFU治疗。 C 对于不能进行TAE或TAE失败者，可考虑介入治疗，向肿瘤内注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部声环境。 HIFU治疗前的准备24（三）HIFU治疗前常规检查 1 体格检查； 2 实验室检查； 3 影像学检查：影像学检查的时间在新辅助治疗前和新 辅助治疗后（HIFU治疗前12周）进行。 HIFU治疗前的准备25（四）诊断原则 软组织肉瘤的定性诊断主要依靠病理组织学检查。由于软组

9、织肉瘤在病理诊断中是最难诊断的一类肿瘤，用粗针穿刺活组织检查也存在误诊和不能确定组织学类型等问题。 HIFU治疗前的准备26（五）超声定位 1 确定声通道； 2 确定体位； 3 确定肿瘤的边界或范围； 4 确定肿瘤的深度或距离； 由于寻求HIFU治疗的患者多数是手术后复发或残留的肿瘤，应注意声通道上有无医用置入物，如银夹、注药泵、有无钙化灶等。 HIFU治疗前的准备27（六）麻醉前的准备与备皮 按常规进行（七） HIFU治疗时机 1 新辅助化疗后，肿瘤缩小、边界清楚、血供减少、坏死液化吸收、白细胞3000等； 2 新辅助介入治疗后血供减少、有凝固性坏死区、体积缩小； 3 对新辅助化疗不敏感和新

10、辅助介入不成功（常因肿瘤太硬而穿刺失败）者，择机进行HIFU治疗。 HIFU治疗前的准备28 HIFU治疗前的准备 4 有液化坏死者（根治性治疗），治疗前必须消灭液化坏死区。 5 术后复发和切开活检者，伤口应完全愈合，且愈合的时间不少于三周；伤口无大量的瘢痕和伤口瘢痕已软化； 6 已作放疗的患者，放疗后的时间不少于一年，放疗区皮肤已软化和无明显的色素沉积，诊断超声检查肿瘤表层软组织无异常的声衰减。29 （一）麻醉 持续硬膜外麻醉、全身麻醉或臂丛麻醉。 可通过对麻醉药物的选择和对麻醉药物浓度的控制，选择性的以麻醉感觉神经为主，尽量保持运动神经的功能（二）体位 由肿瘤位置和声通道决定，原则上选择肿

11、瘤能被完全显露、且肿瘤深面距体表距离最短的体位。 HIFU治疗30（三）HIFU治疗时的定位与观察 1 定位：用监控超声确定肿瘤的位置和毗邻关系； 2 确定治疗范围：肢体和躯干的肿瘤，治疗区包括肿瘤及其周围23cm的正常组织； 3 确定声通道：可从多方向对肿瘤进行治疗； 4 选择监控超声的断层方向：肢体肿瘤选择横切面； HIFU治疗31（四）预扫描 改变声通道后应重新预扫描（五）常用治疗参数选择 1 常用直线扫描，一般为610遍； 2 扫描速度：常用3mm/s； 3 焦域下降的范围,每次515mm，焦域距浅面的距离 1015mm； 4 治疗功率：可选择80250W。 5 剂量调节：根据治疗区和

12、声通道上图像变化调节； HIFU治疗32 1 治疗中随时将监控超声图象与CT或MRI图像对比，了解神经与肿瘤的位置关系，避免损伤神经； 2 尽可能采用多声通道的辐照治疗。 3 注意观察入射声通道对侧肢体皮肤的变化。 4 如肿瘤已侵袭骨骼，治疗区应包括受侵袭的骨骼； 5 在治疗比较瘦小的患者时，应避免损伤对侧皮肤； 治疗中的注意事项33（一）治疗后观察 1 治疗后8小时内动态监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化； 2 肾功能； 3 患肢血供和神经功能：适用四肢恶性软组织肿瘤；（二）治疗后处理 1 禁食：治疗后常规禁食6小时； 2 减轻水肿，保护血管和神经，预防继发性感染； 3 辅助化疗：对化疗

13、敏感者，HIFU治疗后可继续化疗6个疗程。 HIFU治疗后观察及处理34（一）近期疗效评价 1 99mTc-MIBI SPECT：治疗区表现为放射性浓聚消失，形成放射性“冷区”。若仍有放射性异常浓聚，需进一步HIFU治疗。对99mTc-MIBI摄取降低是治疗有效的反应； 但应排除化疗后肿瘤多药耐药（MDR）形成所致的摄取减少。 HIFU疗效评价方法 35图15-1 软组织肉瘤治疗前、后99mTc-MIBI SPECT变化a 治疗前见病灶区放射性异常浓聚 b 治疗后放射性异常浓聚完全消失ab36 2 CT或MRI：治疗区表现为强化消失，治疗区周边有一薄的强化带，包绕整个治疗区； HIFU疗效评价

14、方法37图15-2 软组织肉瘤治疗前、后MRI变化a 治疗前见肿瘤内强化明显 b 治疗后治疗前内强化消失，边缘有薄的强化带ab38（二）远期疗效评价 治疗后肿瘤缩小的速度和程度差异较大，除此之外，应重点评价局部复发和转移。局部复发表现为： 1 99mTc-MIBI SPECT出现异常放射性浓聚； 2 CT或MRI表现为局部出现结节状、团块状或片状的强化，或周边强化带不规则增宽，必要时穿刺活检； HIFU疗效评价方法39 并发症及其防治（一）皮肤损伤 1 避免声波通过有瘢痕的皮肤； 2 不可避免时，应降低功率、减少连续扫描时间、增加层面间隔； 3 将肢体对侧皮肤浸入介质水中； 4 肿瘤接近皮肤时，控制剂量、作用时间、间隔时间； 5 皮肤损伤后的处理；40（二）神经损伤 1 监控超声显示神经困难； 2 多次手术后的瘢痕使神经的位置发生变化； 3 预防措施是治疗前仔细阅读CT或MRI片，了解神经与肿瘤的位置，结合监控超声图像，选择适当的声通道； 4 治疗中严密观察神经的反应； 5 神经损伤的治疗：抑制创伤性炎症反应、给予神经营养药物、给予神经生长因子； 位于肿瘤外的神经被损伤后，其功能常常可以部分或完全恢复，但位于肿瘤内的神经，损伤后其功能几乎没有恢复。 并发症及其防治41（三）继发性感染 预防的时间主要在HIFU治疗后3个月内，巨大肿瘤可适当延长预防时间。（六）肿瘤周围血管损