围术期镇痛新进展课件

1、 围术期镇痛新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防实施麻醉确保苏醒疼痛治疗麻醉医师的工作内容术前访视评估在手术中尽力保证患者安全科学研究重症患者及新生儿的抢救人类与疼痛的抗争止 痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药PCA多模式镇痛超前镇痛（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢

2、性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。疼痛对机体的影响2、长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；（2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行为改变的风险因素疼痛对机体的影响术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛

3、手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 成人手术后疼痛处理专家共识(2008)从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道+神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周 表达增加Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8.手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。 成人手术后疼痛处理专

4、家共识(2008) 从急性到慢性手术后疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术后慢性疼痛综合症的易发因素术前因素：术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury） 手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素：术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗 心理脆弱者（如神经过敏症） Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:1618-1625良好的术后镇痛五要素安全镇痛清醒镇

5、痛运动镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛 抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！ 围术期镇痛术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛； 控制药物不良反应； 达到最佳的躯体和心理功能； 最大限度地提高生活质量。不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一成人手术后疼痛处理专家共识(2008)预防性镇痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究

6、中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛 （Preemptive analgesia）预防性镇痛（Preventive Analgesia）中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或 曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前

7、用药 立即手术 延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度 NSAID/COX-2抑制剂 +/-短效弱阿片类/曲马多 +/-强阿片类康复期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 围术期常用镇痛药物阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制

8、剂）钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1 特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状 1 .麻醉药

9、品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用前列腺素 抗炎镇痛主要为病理性花生四烯酸主要为生理性主要为病理性 消化道损伤 血小板功能抑制抗炎镇痛花生四烯酸COX-1主要为生理性 保护胃肠 调节血小板聚集 徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132,154,156选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1COX-2前列腺素前列腺素NSAIDs作用机制多模式镇痛-巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的

10、镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加和协同副作用不相加或反而减少不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用常用的联合镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用并取得最佳的镇痛效果局麻药、阿片类药、2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢神经阻滞外周与中枢联合用药ASA急性疼痛治疗指南建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs,COXIB或扑