严重心律失常的治疗

1、严重心律失常的治疗何谓严重心律失常？目前尚无确定概念。我的理解是：1.该心律失常的发作能即刻危及生命，如室颤、多形性室速、心室律30次/分的心动过缓等。2.该心律失常的发作能引起或加重血流动力学障碍，如持续性室速、心室律极快的房颤或房扑、高度或完全性房室传导阻滞等。尤其是伴有器质性心脏病者。3.该心律失常的发作能对患者的预后产生不良影响，如器质性室早。恶性室性心律失常的诊断与治疗程序恶性室性心律失常系指致命性心律失常，它包括：1.心室率230次/分的单形性室性心动过速。2.心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑 动或/心室颤动的危险。3.室性心动过速伴血液动力血障碍，出现低血压、休 克和

2、左心衰竭。4.多形性室性心动过速，发作时伴昏厥。5 特发性心室扑动或/和颤动临床特征为阿-斯综合 征发作。 病因恶性室性心律失常通常发生于器质性心脏病患者，而无器质性心脏病或电生理异常证据者极少发生。常见病因如下：1.心脏停搏或心室颤动抢救成功的幸存者：这类患者几乎都伴有严重的心血管病，尤其以冠心病（以冠心病三病变为主）、心肌病和心瓣膜病为最常见，并伴左心室功能障碍（左心室射血分数30%）。2.心肌梗塞后或扩张性心肌病合并的反复发作的持续性室性心动过速：心肌梗塞后此型心律失常的发生率约为1%3%，比率虽不高，但其绝对数量很大，因为心肌梗塞是一种常见的疾病。3.先天性或获得性长QT间期综合征：Q

3、-T间期代表心室除极和复极的全部时间，Q-T间期的长短与心率有关，故临床上常采用心率矫正值，既Q-Tc，计算公式为Q-Tc=Q-T/ R-R，R-R为基本心动周期，以秒为单位。Q-Tc值应小于0.40秒。致使Q-T间期延长的原因很多，Jackman将其分成三种类型，即间歇依赖性长Q-T间期综合征、肾上腺素依赖性长Q-T间期综合征，中间型长Q-T间期综合征。4.特发性短QT间期综合征：QT间期指体表ECG QRS 波起点至T波终点的时间间隔，代表心室肌除极和 复极的总时间。QT间期受心率影响大，生理状态 下，心率快时，QT间期短，心率慢时，QT间期 长。心率在60-100次/分，QT间期的正常范

4、围 为0.44-0.32sec。短QT间期是指QT间期短于 正常范围，按有无明确病因分为继发性和特发性 短QT间期。继发性者常为发热、低氧、高钙、交感神经兴奋等原因引起，短QT常为一过性。原发性者QT间期永远短于正常范围，提示其原因为固定因素或器质性病变所致；短QT间期常呈家族聚集性，特发性短QT间期伴心律失常者称为短QT间期综合征。其诊断标准不一，目前多采用QT间期300ms的标准。诊断在器质性心脏病或Q-T间期明显延长或缩短的基础上出现下列任何一种室性心律失常即可诊断。1.心室率230/分的单型性室性心动过速。2.心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或/和心室颤动。3.室性心动过

5、速伴血液动力学障碍，休克、和左心衰竭。4.多型性室性心动过速，发作时伴昏厥。5.特发性心室扑动或/和心室颤动。鉴别诊断1.良性室性心律失常：此类心律失常发生于无器质性心脏病证据的正常人，不会增加心血管意外的危险性，主要表现为室性早搏，也可有短阵室性心动过速，大多预后良好。2.潜在恶性室性心律失常：这是一种介于与良性与恶 性心律失常之间的中间类型，在临床上它具有以下五个特点：（1）心电图上为频发或多形性室早，既呈复杂型或警告型心律失常；（2）均有明确器质性心脏病，常见于心肌梗塞后和心肌病的病人； （3）临床症状大多是器质性心脏病本身所致或兼有 心功能不全症状；（4）心律失常并不造成明显的血液动力

6、学改变；（5）有心脏性猝死的潜在危险； 其中2，3，5是以良性心律失常的主要区别，4则可做为以恶性心律失常的鉴别点。治疗一、 持续性单形性室速 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 胺碘酮或利多卡因 直流电转复 200J 无效 200J 直流电转复 360J 配合药物二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。四、尖端扭转室速（Tdp）：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（2-10ug/min），使心室率维持在100-120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选

7、心得安（1-3mg）或倍他乐克（5-15mg）静推。阵发性室上性心动过速按其发生机理和解剖基础不同分为：1.窦房结折返性心动过速：占3%。2.心房内折返性心动过速：占3%。3.自主性房性心动过速：占3%。4.房室结折返性心动过速：58%。5.房室旁路折返性心动过速：30%。 多属心律失常急诊，而非严重心律失常。治疗一、非侵入性的刺激迷走神经方法1.屏气法：患者深吸一口气，将声门紧闭，再用力作呼气动作，使胸腔内压增加，直至不能坚持为止，此为Valsava动作。屏气时间长短与有效率呈正比。2.颈动脉窦压迫法：患者平卧，头向后仰并偏向一侧，在甲状软骨与胸锁乳头肌内缘凹陷处触及颈动脉搏动，将颈动脉压向

8、颈椎，右侧较左侧有效，故应首选，每次按压10sec。3.按眼球法：属患者闭目，医生左手拇指和食指分别按压左右二侧眼球上部，此发可引起眼球疼痛，甚至视网膜剥离对青光眼及高度近视者禁用。4.用压舌板刺激咽喉壁，引起恶心反射。5.潜水反射：取一盆4的冷水，属患者深吸一口气后屏气，将脸部潜于盆中，时间越长，转复率越高。6.手指直肠按摩法：患者取膝胸卧位，医生带手套涂润滑油后食指伸入肛门4-8cm，用指腹按摩直肠前壁，1分钟无效改用他法。二、侵入性迷走神经刺激法；1.间羟胺：5mg+0.9%NS40ml静推，5-10分钟注毕。密切注意血压，如血压明显升高或出现剧烈头疼须停止用药。禁用于高血压、冠心病、脑

9、卒中。2.腺苷或ATP：腺苷6mg，有效率60%，腺苷12mg，有效率90%。ATP5-10mg，有效率67%，ATP15-20mg，有效率80%，40mg，有效率90%。注射速度以5-15sec为宜。三、抗心律失常药物：1.异搏定：5-10mg+0.9%NS40ml静推，必要时30分钟重复一次，单剂最大量20mg。对低血压心功能不全、宽QRS心动过速禁用或慎用。2.心律平：1-2mg/kg+0.9%NS40ml静推，无效20分钟再重复一次，直至总量达350mg。对宽窄QRS心动过速均有效，对低血压、心功能不全禁用或慎用。3.胺碘酮：2.5-5.0mg/kg+0.9%NS40ml静推，对宽窄Q

10、RS心动过速均有效，对低血压禁用或慎用。4.倍他乐克：5-15mg/kg+0.9%NS40ml静推，对窄QRS心动过速均有效，对低血压禁用或慎用。，5.颅通定：2mg/kg+0.9%NS40ml静推，对宽窄QRS心动过速均有效。严重缓慢性心律失常的治疗一、病态窦房结综合征：窦房结从冲动起源或传导障碍而引起的窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏。是晕厥常见的原因。二、高度或完全性AVB：1.二度AVB严重度分级： 轻度 ：50%的P波在房室结阻滞不能下传， A：V2：1 中度： 50%的P波在房室结阻滞不能下传 ，A：V=2：1 高度： 50%的P波在房室结阻滞不能下传， A：V2：1几乎高度AVB

11、：1min内心电记录中，心房夺获心室次数5次房颤（Af）时房室阻滞(AVB)的诊断：1.Af伴一度AVB：ECG无法诊断。2.Af伴三度AVB：ECG容易诊断，当QRS波节律缓慢 且波形变为规则时，即可诊断。3Af伴二度AVB：（1）平均心室率50次/分；（2）1.5秒的长R-R间期出现3次以上；（3）室性或结性逸搏出现3次以上；（4）f波数目与下传的QRS波比例10：1，且出现 3次以上。（一）治疗：1.一旦发生晕厥应植入心脏起搏器 ，SSS、AVB用药物治疗存在很大的局限性。2.药物：（1）抗胆碱药物：阿托品、654-2。（2）拟肾上腺素药物：异丙肾2-20ug/min静点。 缺血性心脏病

12、慎用（3）肾上腺素：0.1-10ug/min静点。尤其适用于 低血压伴心动过缓者。（4）茶碱：氨茶碱250mg+0.9%NS250-500ml 静点。（5）多巴酚丁胺、多巴胺：适用于低血压或心功能不全伴心动 过缓者，5-20ug/min静点。 一般将QRS波间期0.12s、频率100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约

13、10%是室上性。鉴别诊断步骤与方法（一）病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI患者应首先考虑VT。值得提出的是VT可见于正常人。2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT；个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。3.SVT听诊心音常是恒定的，而VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。（二）药物实验WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对S

14、VT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。方法：腺苷6mg快速静注，12min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏见图一：图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 暂时性房室阻滞心动过速终止 无反应AVRT AF Af VTAVNRT 自律性房速SNRT IART自律性房速运动诱发的非器质性VT血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或

15、诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮 静注普罗帕酮 普鲁卡因胺 静注胺碘酮 心动过速终止 心动过速终止 是 否 电转复 否 是 强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最安全。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，则按窄QRS波心动过速处理。4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。5.对不规则的WRT（AF合并预激）建议电转复。6.无论是室速还是室上速，若

16、血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起症状性低血压。急性心肌梗死诊治流程 典型心前区压榨性疼痛或咽喉痛、腹痛30min，老年或糖尿病患者突发急性心衰、昏迷休克 ECG cTnT 测双上肢血压STEMI NSTEMI 1. 吸氧 镇静 止痛 NG 25-200 g/min（BP100/60mmHg 禁用）24hr 吗啡5-10mg/30-60 /min(呼吸抑制、心动过缓禁用) 或 杜冷丁50-100mg /30-60 /min 2. 阿司匹林300mg嚼服、 氯吡格雷300mg口服 发病时间3-6hr 3.溶栓（签知情同意书） UK150万U+0.9/NS1

17、50ML（30min内输毕） 溶栓前及溶栓后30min、1hr 2hr、3hr行ECG 查心肌酶谱（2 10次 ） 3.发病时间 4-12hr 3. 发病时间 12 hr PCI （签知情同意书） PCI（签知情同意书） 4.卡托普利25mg t I d po 阿乐40mg qn 5.倍他乐克5mg/5-10min3 iv，25-50mg q6h （ BP100/60mmHg 、HR 50bpm、心衰、COPD禁 用） 6.低分子肝素或肝素、保持大便通畅 现场CPR时下列那项最重要1.立即行非同步电转复2.高频率胸外按压3.肾上腺素4.人工呼吸5.以上都是对于QT间期正常的血流动力学稳定的室速

18、应首选1.胺碘酮2.利多卡因3.倍他乐克4.心律平5.同步电复律WRT发作伴血流动力学障碍应首选1.电复律2.西地兰3.胺碘酮4.倍他乐克5.利多卡因成人CPR时胸外按压与人工呼吸的比例是1.单人5:12.双人15:23.单人双人都是15:24.单人5:1,双人15:25.单人双人都是30:2CPR时按压频率和深度正确的是1.按压频率80bpm,深度23cm2.按压频率100bpm,深度45cm.按压频率100bpm,深度34cm.按压频率80bpm,深度45cm.按压频率100bpm,深度23cm静脉应用胺碘酮QT间期会发生.1.缩短2.延长3.不变4.长QT变短，短QT变长对于首次除颤无效的室颤患者下列那项正确1.连续再行二次相同能量的除颤2.连续再行二次递增能量的除颤3.连续再行二次递增能量的除颤，同时给予复苏药物（E+AM）4.每次除颤前均给予五个周期或2min的胸外按压，同时给予复苏药物（E+AM）5.每次除颤前均给予五个周期或2min