压力性损伤诊疗以护理总结规范

1、压力性损害诊疗以及护理总结规范压力性损害诊疗以及护理总结规范压力性损害诊疗以及护理总结规范2018最新压力性损害诊疗及护理规范一力性定.1二力性生的危要素.1（一）患者生力性的危要素1（二）患者生力性危的隐蔽要素1三力性生的高危人群.1四力性好部位.2五力性分期及床表.2六防力性及理范4（一）估.4（二）防措施4（三）力性理范6七力性理管理.9八力性管理小.9九力性的告.10十力性搭理.11十一力性的理量控制.12一、压力性损害定义压力性损害是位于骨隆突处、医疗或其余器材下的皮肤和/或软组织的局部损害。可表现为圆满皮肤或开放性溃疡，可能会伴伤心感。损害是因为激烈和/或长久存在的压力或压力联合剪

2、切力以致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会遇到微环境、营养、灌输、合并症以及软组织状况的影响。（一）患者发生压力性损害的危陡峭素营养指标营养指标包含贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄取和体重影响灌输和氧合的要素影响灌输的要素包含糖尿病，心血管系统不坚固、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧状况皮肤水分皮肤干燥和过分湿润都是危陡峭素高龄（二）患者发生压力性损害危险的隐蔽要素:摩擦力和剪切力感知觉活动能力浑身营养状况挪动能力体温三、压力性损害发生的高危人群老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者伤心患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗

3、护理措施限制不可以活动患者四、压力性损害好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：脸颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损害分期及临床表现依据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损害分期以下：期：指压不变白红斑，皮肤圆满局部皮肤圆满，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同样样；指压变白红斑或许感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改更正先出现。此期的颜色改变不包含紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损害。1期压力性损害-水肿

4、期：部分皮层缺失伴真皮层裸露部分皮层缺失陪伴真皮层裸露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为圆满的或损坏的浆液性水疱。脂肪及深部组织未裸露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损害经常是因为骨盆皮肤微环境破坏和遇到剪切力，以及足跟遇到的剪切力以致。该分期不可以用于描述湿润相关性皮肤损害，比方失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损害或许创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。（2期压力性损害）期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，经常可见脂肪、肉芽组织和边沿内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同样样解剖地点的组织损害的深度存在差异；脂肪丰富的地域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，

5、韧带，软骨和/或骨裸露。假如腐肉或焦痂掩饰组织缺损的深度，则为不可以分期压力性损害。（3期压力性损害）期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接涉及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。经常会出现边沿内卷，窦道和/或潜行。不同样样解剖地点的组织损害的深度存在差异。假如腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可以分期压力性损害。期压力性损害不可以分期：全层皮肤和组织缺失，损害程度被掩饰全层皮肤和组织缺失，因为被腐肉和/焦痂掩饰，不可以确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损害是3期还是期。缺血肢端或足跟的坚固型焦痂（表现为：干燥，亲近粘附，圆满无红

6、斑和颠簸感）不该去除。深部组织损害：连续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色圆满或损坏的局部皮肤出现连续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分别表现黑色的伤口床或充血水疱。伤心和温度变化平常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同样样。这类损害是因为激烈和/或长久的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面以致。该期伤口可迅速发展裸露组织缺失的实质程度，也可能溶解而不出现组织缺失。假如可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其余深层结构，说明这是全皮层的压力性损害（不可以分期、3期或4期）。该分期不可以用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。附带的压力性损害定义医疗器材相关性压力性损害：

7、该看法描述了损害的原由。医疗器材相关性压力性损害，是指因为使用用于诊疗或治疗的医疗器材而以致的压力性损害，损害部位形状平常与医疗器材形状一致。这一类损害可以依据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损害：因为使用医疗器材以致相应部位粘膜出现的压力性损害。因为这些损害组织的解剖特色，这一类损害没法进行分期。六、预防压力性损害及护理规范（一）评估患者住院时首次进行压力性损害危陡峭素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分9分提示极度危险，每日评估一次，需填写压力性损害高危风险申报表，上报压力

8、性损害小组。在适合的护理措施栏内用“”表示，依据病情决定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频次评估，评分变化时调整评估频次，15分可停止评估。（二）预防措施预防压力性损害主假如经过缓解压力对局部组织作用的时间来防范压力性损害的发生。详细措施以下：体位变换：除掉压迫是预防压力性损害的主要原则。又是治疗压力性损害的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已千锤百炼,各种翻身床、气垫床的应用已获得较好的见效，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己准时变换体位，变换体位可防病人同一部位遇到长时间的连续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不该超出两小时

9、，必需时每30分钟翻身一次，翻身动作柔和，不可以拖、拉、拽。床铺应保持洁净、干燥、平坦、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换冲刷，保持皮肤洁净干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于会合。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物件架空骨突部位。防范外伤：缺少神经支配或营养不良时即便很轻的皮肤损害，也会发生传染，演变为与压力性损害相像的创面。所以要特别注意除掉床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和冲刷甲缝。省得划伤传染皮肤。增强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损害的耐受力降落，简单发生压力性损害，所以要注意增添高蛋白、高热量、高维生素饮食，防范病人出现贫血和低蛋白血症。激励

10、病人活动：激励病人在不影响疾病治疗的状况下，踊跃活动，防范因长久卧床不动而以致的各种并发症，让病人参加自己力所能及的平常活动，采纳动静联合的歇息方式。（三）压力性损害护理规范尽管压力性损害的预防措施是特别有效的，但一些高危个体仍旧可能发生压力性损害。原则：除掉局部受压，改良局部血运，去除危陡峭素，防范压力性损害进展。伤口的评估整体评估皮肤受损的原由内在要素评估：患者的年龄、营养及局部血供状况，患者活动能力、挪动能力及感觉能否存在阻截。外在要素评估：局部能否存在压力、剪切力、摩擦力或湿润刺激。伤口连续时间，经24周正规伤口办理，伤口若没有任何进展，则要评估能否有影响伤口愈合的要素。影响伤口愈合的

11、要素a.浑身要素：包含年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其余隐蔽性疾病，如糖尿病、自己免疫性疾病及病人的心理状况和浑身用药状况。局部性要素：包含伤口的地点、大小和深度、伤口存在传染、伤口内有异物、伤口干燥或过于湿润、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及四周皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包含伤口所在的地点、组织损害程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口溢出液、伤口边沿及四周皮肤状况、伤口有无传染、伤心等。不同样样时期压力性损害的办理期压力性损害护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施增强翻身与检测皮肤状况，局部可以不用任何敷料。防范再受压，

12、观察局部发红皮肤颜色减退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与四周的皮肤颜色的差异变化。防范发红区连续受压与受湿润造成皮肤浸润，发红区皮肤不可以加压按摩，有效改良受压部位的微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。除掉受压。期压力性损害护理目标：促进上皮爬行，保护重生上皮组织。护理措施小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和防范摩擦，可以让其自行汲取；大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动零落，及时更换敷料。假如水疱破溃，裸露出红色创面，按浅层溃疡原则办理伤口。浅层溃疡

13、用生理盐水冲刷伤口，以去除残留在伤口上的表皮损坏的组织；使用碘伏消毒四周皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。期、4期压力性损害护理目标：除掉腐肉，减少死腔，选择适合的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护裸露的骨骼、肌腱或肌肉，控制传染。协助医生完成。护理措施除掉坏死组织：3期、4期压力性损害的创面平常覆盖好多坏死组织，所以，第一进行伤口创面清创立理。评估患者的浑身和局部状况后，决定使用何种清创方法。控制传染：当伤口存在传染症状时，浑身或局部使用抗生素行进行伤口分泌物或组织的细菌培育和药敏结果选择适合的抗生素治疗。传染性伤口可选择适合的消毒液冲刷伤口，再用生理盐水洁净。伤口

14、渗液办理：依据伤口愈合不同样样时期渗液的特色，选择适合的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体均衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。对大面积深达骨骼的压力性损害，应配合医生除掉坏死组织，植皮维修缺损组织，以缩短压力性损害病程，减少患者伤心。可疑深部组织损害期护理目标：保护皮肤，观察发展趋向。护理措施圆满减压除掉局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，亲近观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。伤口办理：局部皮肤圆满时可恩赐红花油外涂,不可以按摩，减少摩擦。如出现水疱可按2期压力性损害办理。亲近观察发展趋向，恶化者按3-4期治疗原则办理。假如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口

15、办理。如发生好多坏死组织，则进行伤口清创，按期、4期压力性损害办理。不可以分期：护理目标：除掉焦痂和腐肉护理措施辅助医生完成圆满减压生理盐水冲刷伤口外科清创七、压力性损害护理管理组织由护理部主任-护士长构成二级压力性损害护理管理组织。组长：彭金莲副组长：张永兰成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文秀八、压力性损害管理小组职责（一）在护理部的指导下，辅助做好对全院压力性损害护理的评估、指导、督导工作。（二）制定和圆满压力性损害护理评估表及工作流程。（三）负责为压力性损害供给专科护理，提升护理人员在评估和办理压力性损害问题上的专科护理知识及专科护理技巧，恩赐患者全面护理。（四）组织对不免性压力

16、性损害的确认；科室经申报压力性损害高危预警、并采纳相应的预防范理措施而仍旧发生的少量不免性压力性损害，压力性损害管理小组本着脚扎实地的原则，在24小时内查察病人，确认能否犯不免性压力性损害，提出进一步的防治措施。（五）及时对护理工作中的压力性损害问题恩赐评估和指导。组织小构成员讨论分析，制定护理措施，追踪讨论见效。（六）及时采集、关注、传达、培训国内外相关压力性损害护理的新知识、新技术、新业务信息。（七）每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验，连续改良。九、压力性损害的报告（一）院外带入压力性损害管床护士及时评估，在接班报告、护理记录单上详细记录压力性损害状况，上报护士长，通知医生

17、，与患者或家属签署压力性损害风险见告书等，踊跃采纳措施防范压力性损害进一步发展。科室在小时内填写压力性损害上报表上报护理部存案。（二）压力性损害易患者1.评分18分的，报告护士长，并依据压力性损害预防范理措施增强护理。2.患者存在发生压力性损害对高危要素（如严重水肿、白蛋白35g/L,Hb:9-12g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱严禁翻身、逼迫体位等），评分12分的（不免压力性损害），应通知医生，于床尾悬挂“预防压力性损害”标示，填写压力性损害预告登记本、不免压力性损害监控记录表，与患者或家属签署压力性损害风险见告书，同时依据患者实质状况采纳适合的压力性损害防范措施，观察记录皮肤受

18、压状况。（三）发生压力性损害患者发生压力性损害的，应通知医生，在压力性损害登记本上做好登记。报告护士长，并填写压力性损害上报表，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面资料。十、压力性损害护搭理诊（一）申请会诊需要填写“压力性损害护搭理诊单”。（二）遇有本科室不可以解决的压力性损害护理问题时，由科室提出会诊要求，压力性损害小组组织全院压力性损害护搭理诊。必需时护理部负责协调。（三）填写压力性损害护搭理诊单，必然将主要病史、治疗、目前状况等书写清楚。（四）应邀人员要随邀随到，及时提出办理建议并写好会诊记录。（五）会诊后如需他科共同办理时，应踊跃配合，不得互相推委

19、，省得延缓机会。（六）压力性损害护搭理诊由压力性损害小组相关人员参加，并仔细进行讨论，提出解决压力性损害的方法和措施。（七）对于一时难以解决的压力性损害，压力性损害小组应及时组织小组讨论，必需时护理部负责协调，邀请相关科室医生参加，提出解决方案。（八）讨论结束后，由责任护士在“护搭理诊单”上填写会诊建议，并有署名。（九）压力性损害小组应做好追踪检查，及时向护理部报告。十一、压力性损害的护理质量控制（一）管床护士对患者状况恩赐评估、主动报告；依据患者状况及时落实护理预防措施；增强对患者及家属的健康教育，沟通优异获得配合。（二）护理部、护士长增强平常督查，指导压力性损害护理、安排会诊及时。（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录，详细记录压力性损害发生的部位、面积、程度等。（四）归入护理质量讨论指标管理：压力性损害发生数为0（不免压力性损害除外）。在住院时期因为护理不妥，中低危易患患者发生的压力性损伤，应视为护理缺点，扣责任人200元/例、护士长100元/例。科室应进行原由分析，制定整顿措施，并踊跃进行整顿，严防压力性损害的连续加重。高危易患患者，报告后并采纳了相应的措