缺血性肠病!医学

1、缺血性肠病!医学缺血性肠病!医学第1页缺血性肠病亦称缺血性肠炎，是一组因 小肠、结肠血液供给不足造成不一样程度局部组织坏死和一系列症状疾病。1963年Boley、1966年Marston首先汇报该病，凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其它一些全身性或局部疾病引发进入肠管血流量降低，不能满足肠管需要致肠壁缺血时，均可发生本病。缺血性肠病定义2缺血性肠病!医学第2页1、急性肠系膜缺血( acutemesenteric ischcmia，AMI)2、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)3、缺血性结肠炎(ischcmic colitis，IC)。缺血性肠病

2、分型缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会3缺血性肠病!医学第3页伴随人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病患病率也有所增加，但当前相关缺血性肠病患病率流行病学资料尚不多见。国外研究表明，急诊监护病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我国90%IC患者为老年患者（60岁）。缺血性肠病流行病学资料缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会4缺血性肠病!医学第4页1、血管病变：腹腔血管病变是引发肠道缺血主要病理基础，包含动脉粥样硬化症，肠系膜上动脉压迫症，各种病因所致血管炎及肠道血管畸形等，其中动脉粥样硬化所致血管狭窄是引发慢性肠系膜缺血主要原因。另

3、外，全身性血管病变累及腹腔血管时，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等疾病时，也可出现肠缺血性改变。缺血性肠病病因5缺血性肠病!医学第5页2、血流量不足：内脏血流量降低，均可造成肠道缺血。在腹腔血管病变基础上，各种原因如心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常或休克等引发心排出量降低，可诱发或加重肠道缺血，造成慢性缺血性肠病。3、血液改变：血液高凝状态是造成腹腔血管血流迟缓、血栓易于形成而堵塞肠道血管高危原因，如真性红细胞增多症、血小板增多症、长久口服避孕药、严重感染、DIC及放、化疗等疾病，血液呈高凝状态，有可能诱发该病。缺血性肠病病因6缺血性肠病!医学第6页4、肠管原因：老年人因为肠管蠕

4、动功效减退，肠腔内粪块嵌塞，使肠腔压力增加，造成肠壁血供降低，最终造成肠壁不足缺血、变薄、坏死。5、其它疾病如肠道及腹部恶性肿瘤及肠梗阻等也可造成慢性缺血性肠病发生。缺血性肠病病因7缺血性肠病!医学第7页基础病理改变是肠壁水肿、出血及坏死等循环障碍性改变。黏膜层缺血性变性坏死可引发糜烂及溃疡形成，似溃疡性结肠炎。穿透性坏死可形成急性或慢性穿孔，后者常有肠粘连。因为坏死反应或继发细菌感染可有不一样程度炎症。缺血性肠病病理改变8缺血性肠病!医学第8页1、AMI：AMI三联征：突发猛烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75%患者大便潜血阳性，15%患者可伴有血便；个别患者可出现肠梗阻；个别重症患者

5、可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80%肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引发，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。缺血性肠病临床表现缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会9缺血性肠病!医学第9页 2、CMI：经典症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。主要表现为重复发生与进食相关腹痛，腹痛可为连续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见，多发生于餐后1530 min，l2 h达高峰，随即腹痛逐步减轻，蹲坐位或卧位可使个别患者腹痛缓解。缺血性肠病临床表现缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会10缺血性肠病!医学第10页

6、 3、IC：经典症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意，个别患者可在24 h内排出与粪便相混合鲜红色或暗红色血便，其它症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发觉腹部轻中度压痛、低热、心率加紧；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌担心、肠鸣音逐步减弱甚至消失等腹膜炎体征。缺血性肠病临床表现缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会11缺血性肠病!医学第11页 1、试验室检验：外周血白细胞增高，常10109L，大便潜血常阳性。血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶也可增高，但血清酶和生化指标测定对AMI诊疗缺乏特异性。有学者提出D-二聚体升高对

7、本病诊疗有一定意义，但其升高程度与病情严重程度关系仍需深入研究。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会12缺血性肠病!医学第12页2、腹部X线检验：是AMI最基础检验。最经典征象是“指压痕”征，为增厚肠壁黏膜下水肿所致。钡灌肠检验可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可因为黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检验可能加重肠缺血甚至引发肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检奎。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会13缺血性肠病!医学第13页 3

8、、超声检验：为无创性影像学检验，操作简便、快速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高诊疗价值。超声检验其它征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会14缺血性肠病!医学第14页 4、CT检验：CT增强扫描和CT血管成像可观察肠系膜动脉主干及其二级分支解剖情况。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会15缺血性肠病!医学第15页 5、MRI检验：普通不作为急诊检验方法。MRI可显示肠系

9、膜动、静脉主干及主要分支解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓新旧、判别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。 6、选择性血管造影：是AMI诊疗金标准，并可在诊疗同时直接进行血管内药品灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会16缺血性肠病!医学第16页7、肠镜检验：是缺血性结肠炎主要诊疗方法。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有个别黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清楚，一旦缺血改进，其症状消失快，病变恢复快，是与

10、其它肠炎相判别关键之一。镜下所见出血结节是IC特征性表现。AMI如累及结肠，内镜改变与IC大致相同；CMI内镜检验无确切意义，但可排除其它疾病。试验室及辅助检验缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会17缺血性肠病!医学第17页 一、诊疗 1、AMI：AMI表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成百分比，体征常不显著，诊疗较困难。临床观察中如出现腹部压痛逐步加重、反跳痛及肌担心等，则为肠缺血进行性加重表现，强烈提醒已发生肠坏死。腹部X线检验可见“指压痕”征、黏膜下肌层或浆膜下气囊征。CT检验可见肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损。动脉造影有利于判别诊疗。缺血性肠病诊疗和判别诊疗

11、18缺血性肠病!医学第18页 2、CMI：诊疗主要依据临床症状和先进影像学检验。临床症状为重复发作性腹痛，少数患者可出现脂肪泻；患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，上腹部常可闻及血管杂音。动脉造影、CT血管成像、核磁血管成像、超声等影像学检验有利于诊疗CMI。 3、IC：老年人出现不明原因腹痛、血便、腹泻、或腹部急腹症表现者应警觉结肠缺血可能。依据病情选择肠镜检验，必要时行血管造影。缺血性肠病诊疗和判别诊疗19缺血性肠病!医学第19页二、判别诊疗 1、胆囊炎和胆石症：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏( Murphy)征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超、CT、MR

12、I或X线胆道造影可判别。 2、消化性溃疡急性穿孔：有经典溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌担心，X线透视下见膈下有游离气体等。 3、溃疡性结肠炎：腹泻，多伴脓血便。内镜检验溃疡浅，充血，出血显著，病变分布连续，绝大多数直肠受累。缺血性肠病诊疗和判别诊疗20缺血性肠病!医学第20页二、判别诊疗 4、急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、呕吐、发烧、血清和尿淀粉酶显著升高，CT检验有助判别。 5、慢性胰腺炎：重复发作或连续性腹痛、腹泻，或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等，行逆行性胰胆管造影和CT有助判别。 6、胰腺癌：临床表现为上腹痛、进行性消瘦和黄疸，上腹扪及肿块，影像学检验可见胰腺占位性病变。缺血性肠

13、病诊疗和判别诊疗21缺血性肠病!医学第21页一、普通治疗标准： 对怀疑肠系膜缺血患者应马上禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。应亲密监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时进行血液动力学监测，预防休克发生。主动治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。缺血性肠病治疗22缺血性肠病!医学第22页二、药品治疗 1、AMI治疗：(1)早期处理：复苏，包含减轻急性充血性心力衰竭，纠正低血压、低血容量和心律失常。(2)早期应用广谱抗生素：AMI患者血培养阳性百分比高，应用抗生素以防感染加重肠缺血、诱发或加速肠管坏死，乃至造成全身感染甚至感染性休克；慎用糖皮质激素，以免感染扩散或二重感染。缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治

14、中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会23缺血性肠病!医学第23页(3)应用血管扩张剂：AMI一经诊疗应马上用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30 mg/h速率经微量泵静脉输注，每日12次，疗程37 d，同时尽可能防止使用血管收缩剂、洋地黄类药品以防肠穿孔。(4)抗栓治疗：阿司匹林200300 mg/d或氯吡格雷1 50300 mg/d；对急性肠系膜静脉血栓，尿激酶50万U、静脉滴注，1次/d，并给予肝素或低分子肝素，疗程2周。对急性肠系膜动脉血栓，应尽早进行介入治疗。缺血性肠病治疗24缺血性肠病!医学第24页 2、CMI治疗： (1)轻症患者，应重新调整饮食，少食多餐，防止进食过多或进食不易

15、消化食物。 (2)餐后腹痛症状显著患者，亦可禁食，给予肠外营养。 (3)应用血管扩张剂，如丹参3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，12次/d，可减轻症状，或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注1次/68 h，促进侧支循环形成。缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会25缺血性肠病!医学第25页3、IC治疗：(1)禁食(2)静脉营养(3)应用广谱抗生素(4)主动治疗心血管系统原发病，停用血管收缩药（肾上腺素、多巴胺等）(5)应用肛管排气或灌肠以缓解结肠扩张缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会26缺血性肠病!医

16、学第26页(6)应用血管扩张药品：如罂粟碱30 mg，肌肉注射，1次/8 h，必要时可静脉滴注；前列地尔10 g，静脉滴注，1次/d；或丹参3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，静脉滴注，12次d，疗程37 d，少数患者需2周。(7)连续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定。(8)若患者腹部触痛加重，出现肌担心、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死，需马上行手术治疗。缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会27缺血性肠病!医学第27页三、介入治疗 腔内介入治疗血管成形术或支架置入术，有利于恢复动脉血流，降低复发机会。这种治疗技术成功率高，并发症发生率

17、很低，渐有取代手术治疗之趋势。介入治疗肠系膜动脉狭窄成功率为90%95%，临床有效率80%95%，并发症发生率0%1 0%，随访3年以上通畅率为82%89%。缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会28缺血性肠病!医学第28页四、手术治疗 1、动脉狭窄严重或闭塞，内科治疗无效考虑手术治疗，手术方法： (1)肠系膜上动脉切开取栓术： (2)肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术 (3)血管移植动脉搭桥手术动脉 2、一旦出现腹膜炎，要高度警觉肠管坏死，应该进行手术探查。缺血性肠病治疗缺血性肠病诊治中国教授提议( ),中华医学会老年医学分会29缺血性肠病!医学第29页急

18、性肠系膜缺血腹膜炎体征无腹膜炎体征外科探查超声多普勒检验、CT扫描或血管成像动脉血栓外科探查手术风险太高可介入治疗或溶栓非闭塞性肠系膜缺血肠系膜静脉血栓形成罂粟碱用于血管扩张症状改进观察手术探查症状不改进寻找高凝原因无症状存在症状观察（行抗凝治疗是否）马上肝素化后华法令腹膜炎手术探查30缺血性肠病!医学第30页慢性肠系膜缺血超声多普勒，MR或CT下血管成像外科血运重建PTMA或支架植入31缺血性肠病!医学第31页缺血性结肠炎超声多普勒检验或CT扫描全结肠镜检验禁食、补液、抗感染、扩血管等一级治疗无肠镜检验指证临床症状改进观察手术探查临床症状不改进32缺血性肠病!医学第32页缺血性肠病常无特有临床表现，误诊、漏诊率较高，所以早期症状和体征尤其主要。对于年纪大于70岁，诊疗延迟超出24 h，伴