控制性降压在麻醉中的应用

1、控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用第1页2目标要求：1、了解控制性降压含义和理论基础及 其对主要器官血流影响。2、了解控制性降压适应症和禁忌症、 实施方法。3、掌握控制性降压并发症及防治控制性降压在麻醉中的应用第2页3含义：指在全麻手术下期间，在确保主要脏器氧供情况下，采取见降压药品与技术等方法，人为地将平均动脉血压减至5065mmHg(6.678.67kp),使术野出血量随血压降低而降低，不致有主要器官缺血缺氧性损害，终止降压后血压可快速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。控制性降压在麻醉中的应用第3页4 控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药品控制法控制性

2、降压在麻醉中的应用第4页51917年Cushing首次说明麻醉期间控制性降压优点1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降压技术控制性降压在麻醉中的应用第5页6围术期行控制性降压目标：降低失血改进术野环境降低输血使手术期安全性增加控制性降压在麻醉中的应用第6页7 一、控制性降压理论基础 1、机体维持血压主要原因： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性控制性降压在麻醉中的应用第7页82、人体血管分为：动脉血管（阻力血管） 静脉血管（容量血管） 毛细血管 正常血管系统中压力动脉系统最高， 静脉系统中压力低。控制性降压在麻醉中的应用第8页93、动脉系统中压

3、力伴随动脉分级逐步 降低，但在大动脉中改变很小，到小 动脉段开始显著下降，到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。控制性降压在麻醉中的应用第9页104、理论上讲，只要确保在毛细血管前 动脉平均压力在32mmHg以上， 就可确保组织血流灌注，不会造 成组织缺血。控制性降压在麻醉中的应用第10页115、从动物试验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在5065mmHg范围之内 就能够确保毛细血管前动脉压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。控制性降压在麻醉中的应用第11页12机体在相对稳定情况下平均动脉压（MAP）=CO TSVR控制性降压在麻醉中的应用第12页136、POSEUILLE公式： 组

4、织灌流量= 平均动脉压（血管半径）4 血液粘滞度血管长度控制性降压在麻醉中的应用第13页14二、控制性降压对主要器官影响控制性降压在麻醉中的应用第14页15 1、脑： 脑是机体代谢最高器官，脑组织 重量占机体重量2%，但氧耗量为 机体2520%，血流量占心输出量 13%。控制性降压在麻醉中的应用第15页16 脑组织灌注有较强自主调整 功效，MAP波动50150mmHg范 围内，脑组织血流供给均能维持 正常。控制性降压在麻醉中的应用第16页17 在控制性降压过程中，脑组织灌注 安全低限为平均动脉压50mmHg 控制性降压在麻醉中的应用第17页18 在临床上，咱们要求控制性降压 安全低限为60mm

5、Hg，所以血容量 充分条件下，控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。控制性降压在麻醉中的应用第18页19 脑血流量= （MAP-颅内压）/脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时，颅内压增高，脑组织灌注压低限发 生改变，控制性降压时轻易发生脑缺血。控制性降压在麻醉中的应用第19页20 高血压或脑血管病变患者，脑组织灌 注自动调整功效障碍，在控制性降压 时很轻易发生脑组织缺血。控制性降压在麻醉中的应用第20页21 2、心脏： 正常心脏冠状循环也有高度压力- 流量本身调整机制 除此之外，冠状循环还有非常灵敏代 谢调整机制 控制性降压在麻醉中的应用第21页22 因为冠状循环血流主要发生在舒

6、张 期，舒张压对心肌供血有十分主要 意义，舒张压不低于40mmHg条件 下，心肌普通不会发生缺血。控制性降压在麻醉中的应用第22页23 冠心病患者，冠状血管舒张贮备差， 难以进行本身调整，心肌血流灌注 主要依赖灌注压改变，故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压控制性降压在麻醉中的应用第23页24 控制性降压期间监测十分主要，ECG 改变首先是P波低平，然后可能会出现 ST段改变（能够升高，也能够降低） 再后能够出现T波低平双向、倒置直至 病理Q波出现，均代表不一样程度心肌 缺血性改变.控制性降压在麻醉中的应用第24页25 肾脏也存在血流本身调整功效，主要对 收缩压敏感，收缩压在80180mmHg

7、范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球滤过率将不能 维持，泌尿功效可能暂停。3、肾脏：控制性降压在麻醉中的应用第25页26 用血管扩张药行控制性降压时，肾血管 扩张可允许较低收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不论怎样，保持控制性降压期 间一定尿量是非常主要，所以，尿量 监测是很主要（50ml/h）。控制性降压在麻醉中的应用第26页274、内脏循环肝动脉血管床压力-血流调整功效有限，门静脉循环无调整功效，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。胃肠道血管调整能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。异氟烷能更加好维护胃肠道血流与氧供。控制性降压在麻

8、醉中的应用第27页285、眼MAP 眼内压 视力含糊、失明注意眼正确体位血流量及眼压控制性降压在麻醉中的应用第28页296、皮肤和肌肉MAP 皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压控制性降压在麻醉中的应用第29页30第三节 控制性降压适应症 和禁忌症控制性降压在麻醉中的应用第30页311、血供丰富区域手术：头颈、盆腔2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形3、创面大且出血难以控制手术：癌症根治、 髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。 一、控制性降压适应症控制性降压在麻醉中的应用第31页324、显微外科手术、区域狭小要求术野清楚精细手术 整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。

9、5、麻醉期间血压、颅内压过分 严重不良后果6、大量输血有困难、有输血禁忌症7、宗教信仰拒绝输血控制性降压在麻醉中的应用第32页33二、控制形降压禁忌症1、主要脏器实质性病变，严重呼吸功效不全，心、 肾、肝功效不全。2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。3、低血容量和严重贫血。 控制性降压在麻醉中的应用第33页344、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌！5、有显著机体、器官、组织氧运输降低者， 应权衡利弊酌情使用。控制性降压在麻醉中的应用第34页35第四节 控制性降压并发症并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压相关非致命并发症为3.3%,通常与神经系统

10、相关控制性降压在麻醉中的应用第35页36常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功效不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、连续性低血压，休克7、嗜睡、清醒延迟控制性降压在麻醉中的应用第36页37 并发症和死亡与降压适应症选择欠 妥，与降压技术掌握、管理不妥有密 切关系。 如降压过急，药量过多，血容量不 足，对病人术前潜在危险性原因缺乏 应有了解。控制性降压在麻醉中的应用第37页38防治：严格控制降压适应症掌握安全降压范围严密监测，细致管理控制性降压在麻醉中的应用第38页39第五节 常见控制性降压药品与方法控制性降压在麻醉中

11、的应用第39页40一、血管扩张药降压 硝普钠（Sodium nitroprusside） 硝普钠是强效动、静脉扩张药，可使动、静脉血管平滑肌松弛，产生显著降 压作用，同时肺动脉右心房压也降低（动、静脉扩张效能基础相同） 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用, 对心肌也无不良影响对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率 、CO 。首选：降压快，血压恢复快速、可控性好控制性降压在麻醉中的应用第40页41反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速控制性降压在麻醉中的应用第41页42 使用方法 3体重（kg）= 硝普钠总量稀释到50ml糖水或盐水中15ml/h=15g.kg.min-1微量

12、泵注入控制性降压在麻醉中的应用第42页43控制性降压在麻醉中的应用第43页44起效时间12min，46 min可将血压降到预定值，停药5min可恢复血压正常值。注意事项：水溶液极不稳定，应避光 肝肾功效障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于5g / (kg.min)者，应监测血气，以免 代酸控制性降压在麻醉中的应用第44页452、硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，SVR起效较慢，作用时间长，停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法与硝普钠相同控制性降压在麻醉中的应用第45页46起效时间25min，停药510min血压可恢复正常。注意事项：长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加

13、颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜控制性降压在麻醉中的应用第46页473、钙通道阻滞药 不一样程度动脉扩张，对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和CO，不产生心动过速。 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用 主要药品：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶控制性降压在麻醉中的应用第47页48起效时间：2min MAP ，停药15min血压恢复，亦有高血压反跳常见于嗜铬细胞瘤手术降压，不用于降颅压控制性降压在麻醉中的应用第48页494、 肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明： 对动静脉都有扩张作用，对小动脉更强 间接引发儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用 使外周血管阻力下降更强，适于急性心梗后心

14、 功效不全。 引发心动过速，剂量过大 血压过低控制性降压在麻醉中的应用第49页50 乌拉地尔（压宁定）含有中枢和外周双重作用，阻滞外周使TSVR 扩张血管，使血压 ；中枢有自限性降压作用，大剂量不产生过分低血压，适于诱导中度低血压（MAP70mHg）用于嗜铬细胞瘤血压稳定，心率稳定，无反跳性高血压。首次用量1015mg，连续2025min.控制性降压在麻醉中的应用第50页515、ATP扩张外周血管（小动脉为主）心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻降压效果与剂量和速度相关，适于短时间降压。注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓， 严重 房室传导阻滞 单次0.43mg/kg, 连

15、续滴注11.5m/（kg.min）控制性降压在麻醉中的应用第51页526、艾司洛尔选择性阻滞1肾上腺素能受体显著心肌抑制用于短暂降压控制性降压在麻醉中的应用第52页53吸入麻醉药降压1、异氟烷扩张血管，降低SVR，降低血压心肌抑制作用轻，CO影响小，利于组织灌注降压快，恢复快速，无反跳短时降压，长时需与其它降压药复合控制性降压在麻醉中的应用第53页542、恩氟烷不单用，与-或、-受体阻滞剂适用3、氟烷对心肌抑制较强，CO降低舒张血管平滑肌与其它降压药适用控制性降压在麻醉中的应用第54页55控制性降压扩张血管为主适当控制CO为辅吸入全麻药血管扩张药适用控制性降压在麻醉中的应用第55页56第六节 控制性降压监测与管理麻醉要求多采取气管内插管全麻麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉医生具备熟练麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合控制性降压在麻醉中的应用第56页57失血量准确预计及时适量补充保持静脉通道通畅控制性降压在麻醉中的应用第57页58 降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准依据患者详细情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全方面衡量控制性降压在麻醉中的应用第58页59掌握安全降压范围MAP 5065mmHg， 必须降至50mmHg时，不能超出1530min健康情况良好MAP607