RA治疗演变专题知识讲座

1、RA治疗演变第1页RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中一些问题第2页RA病因及发病机制遗传原因： 遗传原因占到RA发病风险50%， 当前已经确定30多个基因位点与RA发病相关，包含PTPN22和HLA基因环境原因： 吸烟加倍增加RA发病风险。除此之外，还包含饮酒、咖啡、维生素D、口服避孕药和社会经济地位低下等。免疫平衡： 免疫耐受和免疫应答失衡造成组织损伤和炎症反应，以及系统破坏Alteredpost-transcriptionSelf-proteincitrullinationVascular diseaseOsteoporosis and fractureMetabolic synd

2、romeCognitive dysfunctionDisabilitySocioeconomic statusSecondarylymphoid tissueInfectious triggersMicrovasculatureLoss of toleranceTBDCarthritisNeuroimmune factorsBiomechanicsInflammationCartilage degradationBone erosionFeedback loopsN Engl J Med ;365:2205-19.第3页本身抗体介导破骨细胞活化Rheumatoid factorAnti-cit

3、rullinated proteins auto antibodies Redlich K , Nat Rev Drug Discov ;11 :23 4 50.第4页RA发生发展是连续过程06.16.5第5页X识别那些含有慢性或侵蚀性早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗早期诊治与活动度评定是治疗关键RA最主要临床特征-连续性、侵蚀性第6页疾病演变进程adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. ;28:881-886.From controlling disease activityin terms of clinical symptoms and inf

4、lammatory markersTo preventing progression of structural joint damage and disability Disease onsetDiagnosisEarly diseaseEstablished diseasedisabilityJoint damage第7页RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中一些问题第8页RA诊疗分层JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care & Research. ;64(5):625-639.RA人群早期RA(病程6个月)确定（established）RA*确

5、定RA:病程6个月，或诊疗符合1987年ACR推荐RA诊疗标准第9页1987分类标准晨僵天天连续最少1小时，病程最少6周；三个或三个以上关节肿；病程最少6周；腕、掌指、近指关节肿最少6周；对称性关节肿最少6周；皮下结节；手X线改变（最少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中不超出5%阳性）具备上述7项中4项者，可诊疗为RA。敏感性为91-94%，特异性为88%89%第10页受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 最少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP最少一项

6、低滴度阳性2 RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间 (0-1) 10 mg/day of prednisone (or equivalent) and up to 60 mg/day with a rapid taperTofacitinibOral synthetic small molecule第21页第22页早期RA治疗推荐第23页Established RA治疗流程第24页Established RA治疗流程第25页Established RA治疗推荐证据级别：中极低高证据级别：中证据级别：低证据级别：高证据级别：中证据级别：低极低证据级别：极低第26页Establishe

7、d RA治疗推荐极低度极低度低度极低度高至中度第27页Established RA治疗推荐极低度低度中至极低度中度高至极低度低度第28页29treatment to target (T2T) 第29页目标治疗（Treat-to-Target）早期强化治疗亲密随访（ Tight Control ）依据病情活动度调整改疗方案至临床缓解或低度活动（ DAS28 2.6-3.2 ）准确疾病活动评价体系个体化治疗第30页31*ACR/EULAR定义临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评定每项评分1，或SDAI 3.3第31页Smolen JS, et al. A

8、nn Rheum Dis ;69:631-637 主要目标依据疾病活动度调整改疗方案疾病缓解若疾病活动则调整改疗方案活动RA连续缓解替换目标每13月评价病情活动每36月评价病情活动低活动度连续低活动度依据疾病活动度调整改疗方案若疾病活动则调整改疗方案EULAR指南：目标治疗第32页EULAR治疗推荐EULAR治疗推荐表达RA治疗目标（临床缓解）和亲密监测（3个月调整改疗方案）不论早期还是中晚期RA患者，均采取所谓“step-up” 治疗策略，即DMARDs单药/DMARDs联合/生物制剂联合 Smolen J et al. Ann Rheum Dis published online May

9、5, 第33页RA治疗策略Lancet ; 376: 10941108第34页35到达缓解所需时间决定了缓解连续时间第35页亲密监测（Tight control）对于疾病缓解非常主要，甚至比治疗策略更主要。CAMERA研究证实：对于早期RA患者，在亲密监测组（1月/次）在2年内抵达过临床缓解为50%，常规监测组（3月/次）为37%。Ann Rheum Dis ;66:14431449.第36页RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中一些问题第37页恶性肿瘤史RA患者恶性肿瘤提议既往治疗或未治疗皮肤肿瘤（黑色素瘤或非黑色素瘤）DMARD优于生物制剂/托法替尼既往治疗淋巴组织增殖性疾病利妥昔单抗

10、优于TNFi既往治疗淋巴组织增殖性疾病DMARDs联合/阿巴西普/妥珠单抗优于TNFi既往治疗恶性实体瘤与无恶性实体瘤患者治疗相同一些条件下推荐证据级别低，主要基于教授意见和临床实践。强烈推荐第38页合并乙型/丙型肝炎RA患者肝炎提议活动性乙型肝炎且接收了有效抗病毒治疗按常规推荐丙型肝炎且取得有效抗病毒治疗按常规推荐丙型肝炎未取得有效抗病毒治疗DMARDs优于TNFi烈推荐主要基于近期美国学会开展肝脏疾病研究、病例系列研究和临床经验一些条件下推荐强烈推荐第39页合并充血性心力衰竭RA患者（纽约心功效分级III/IV级）提议CHF联合DMARD或非TNFi生物制剂或tofacitinib优先于TNFiTNFi治疗后CHF恶化联合DMARD或非TNFi生物制剂或tofacitinib优先于另一个TNFi有条件推荐基于临床经验和FDA对TNFi安全性警告CHF：慢性充血性心力衰竭第40页严重感染史RA患者提议联合DMARD优先于TNFi阿巴西普优先于TNFi有条件推荐证据级别低，主要基于教授意见和临床实践第41页A.TST或IGRA检验有TB发生风险原因需重复筛查B.胸片*+C.痰抗酸杆菌检验(排除活动期TB)+活动期TB潜在TB活动期TB治疗最少1个月潜在TB治疗可重复使用生物制剂治疗D.假如发生TB风险原因连续存在，需每年进行潜在TB筛查*应用生物