高血压脑出血的外课件

1、高血压脑出血的外科治疗张晓强概述高血压脑出血 （Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高发病率，高致残率，高致死率的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主要原因之一。病理生理高血压导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导

2、致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。病理生理血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。好发部位55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。与脑出血关系高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，

3、以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。病因引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天 高血压脑出血性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。 临床表现壳核、基底节区出血 是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期

4、瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。临床表现脑叶出血 表现为大脑各叶内的出血，根据出血部位的不同有不同的表现。一般除突起头痛，昏迷外，常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常有精神症状；额叶、顶叶出血常有偏瘫失语等症状；枕叶出血常有偏盲等表现。临床表现脑桥出血 常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危

5、重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在12 天内死亡 。鉴别诊断脑梗塞 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。高血压脑病 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。其他 本病还需

6、要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。 非手术治疗（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。（4) 患者年龄大大

7、，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90%。外科治疗应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免继发性脑损害，从而挽救患者生命。 手术方法微创血肿穿刺碎吸术 开颅血肿清除术 脑室穿刺外引流术立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术

8、 神经内镜血肿清除术 微创血肿穿刺碎吸术方法 （1）根据CT定位，利用立体定向技术或简易定位标尺，定出血肿中心，以此为穿刺点。穿刺点应选择在血肿距头皮最近，无大血管或主要功能区处。 （2）一般选用局部麻醉法。 （3）采用YL-1型血肿穿刺针，由穿刺定位点电动进入，刺穿颅骨后改用手法刺入血肿中心。微创血肿穿刺碎吸术适应症 适用于各部位出血，尤其对于深部出血，具有优势。因该法不能止血，仅用于无活动性出血者。时间以13天内进行手术为宜。对于小脑出血者慎用。 微创血肿穿刺碎吸术注意事项 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿

9、的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。微创血肿穿刺碎吸术液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1-2支肝素半支或1支。 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。微创血肿穿刺碎吸术闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放

10、引流，再分析原因，对症急救处理。微创血肿穿刺碎吸术冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内)微创血肿穿刺碎吸术 微创术是否可以完全取代开颅手术？ 微创术的最大优势是不用开颅，就能有效地清

11、除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广应用、深化，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，微创术有他独到的优点。开颅血肿清除术可分为皮骨瓣开颅及钻孔扩大骨窗开颅。缺点： 开颅血肿清除需在全身麻醉下进行，创伤大。优点： 在直视下彻底清除血肿，止血满意，达到立即减压的目的。如病情重，脑水肿严重，可顺便去骨瓣减压，以顺利度过水肿期。破入脑室者可在术前行对侧脑室穿刺，以利术后冲洗。 开颅血肿清除术术后处理 与神经外科重症处理相同:（1）监测生命体征。 （2）控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少

12、，将导致脑缺血梗死,同时防止过高造成再出血。（3）控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发性损害。（4）预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。 术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，当病人度过急性期后，可适当给予高压氧、针灸治疗，逐步进行语言、肢体功能的康复性治疗。影响手术效果的因素(一) 意识水平：意识水平可直接 反应病情程度，术前意识 越重，疗效越差。( 二) 出血部位：出血部位对预后 的影响较大，脑干出血的 病死率很高；深部出血，如 丘脑出血手术效果较差；脑 叶出血手术效果较好。 (三) 出血量：出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈

13、多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。影响手术效果的因素( 四) 术前血压：术前血压26.6 16KPa ，并且难以控制的病人，手术效果差， (五) 其它因素：有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择。（六）手术者的经验及手术技巧：一定要微创理念,最小创伤。 术中重点应注意几点1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可；2 、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼; 3、深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫