感染性休克ICU护理和查房课件

1、 感染性休克 护理查房 ICU 2015-10 主要内容2护理诊断及措施3 疾病相关知识12病史简介 基本资料 患者，李会生 ，男性， 年龄，67岁1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2.入院诊断：感染性休克 查体1.查体：体温38.6，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音，心率112次/分2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出3.既往史：既往体健，出生

2、于原籍，无外地久居史。 病史简介2015年10月20日23时35分 间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天患者家属代述，患者于9月初无明显诱因出现发热（体温38.5左右），发热以午后及晚间为主，偶有干咳、头痛，在团医院对症治疗效差（具体不详），转我院行彩超示：左肾占位。 病史简介2015年9月20日转新疆医学院，9月22日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅CT未见明显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜炎”，报病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能简单回答问题、进食，进一步

3、检查明确诊断“结核性脑膜炎，左肾肿瘤期，多发亚急性期脑梗塞，腔隙性脑梗塞，肺部感染”。 病史简介2015年10月16日出院，返回83团医院继续治疗，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题，今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊科急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者家属要求入ICU进一步治疗，请会诊同意后转科 初步诊断1、结核性脑膜炎2、左肾肿瘤期T2N1M03

4、、多发亚急性期脑梗塞4、腔隙性脑梗塞5、肺部感染 护理诊断首优气体交换受损与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关有误吸的危险 -与意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关体温过高 与感染、毒素吸收等有关。体液不足 与大汗、高热、禁食有关。4组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关5有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关（一）气体交换受损与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围护理措施1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定口咽通气道，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、按需吸痰，定时翻身拍背。3、遵医嘱定时雾化吸

5、入，稀释痰液。4、密切观察氧饱的变化，观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录备好抢救器材。5、病人休克纠正后，床头抬高30。6、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况。（五）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理措施：安置休克卧位：中凹卧位快速足量及时补充血容量应用血管活性药物：联合用小剂量低浓度，慢速度，防外渗，勤观察（六）有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局

6、部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。疾病相关知识休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。中心静脉压 （CVP）：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 中心静脉压血压原因治疗原则 低 低血容量严重不